La réaction du greffon contre l'hôte (GVHD)

On vous a parlé de GVHD...

DÉFINITION

C'est une complication majeure fréquemment observée au décours des greffes de moelle osseuse.
La réaction du greffon contre l’hôte est souvent désignée par l’abréviation GVHD pour graft versus host disease . Cette maladie résulte de l’attaque du receveur par les lymphocytes du donneur.

QUE SE PASSE-T-IL ?

Cette maladie ne survient que lorsque le donneur et le receveur sont incompatibles, et que le receveur est profondément immunodéprimé (ou tolérant vis-à-vis du donneur).
Si le greffon contient encore des lymphocytes T, le receveur (patient) est, alors, incapable de rejeter une greffe allogénique en raison du déficit immunitaire consécutif soit à la maladie soit à l’immunosuppression induite par les traitements ou des deux à la fois.
Les conditions nécessaires au développement de la maladie du greffon contre l’hôte sont les suivantes :

Une différence d’histocompatibilité entre donneur et receveur,
La présence de cellules immunocompétentes dans le greffon, capables de réagir contre les antigènes d’histocompatibilité de l’hôte
L’impossibilité du receveur de rejeter la greffe

Il faut noter que, si la GVHD s’observe essentiellement dans le contexte d’une allogreffe de moelle, elle peut, aussi, rarement, survenir après une simple transfusion sanguine si les conditions, citées plus haut, sont remplies.

Conditions nécessaires à l’apparition d’une maladie du greffon contre l’hôte

Il faut que le greffon contienne des cellules compétentes sur le plan immunologique, comme des lymphocytes T
Il faut que le receveur soit incapable de rejeter le greffon, en d’autres termes qu’il soit immunodéprimé
Le receveur doit posséder des antigènes étrangers au donneur

LA GVHD AIGUË

CHEZ QUI ?

C'est malheureusement fréquent mais c'est aussi le "prix à payer" pour guérir la maladie...
L'incidence de la GVHD est directement liée au degré de compatibilité du greffon, en particulier les protéines définissant les groupes tissulaires (système HLA). Les principaux facteurs de risque sont

La disparité du système majeur d’histocompatibilité entre donneur et receveur, l’âge du donneur ce qui explique que l'incidence varie de 35 à 45 % en cas de très bonne compatibilité, donneurs dans la famille, à 60-80 %, en cas de donneur avec un seul antigène non compatible. Les taux seraient inférieurs en cas d'utilisation de sang de cordon ombilical.
L'âge du donneur et du receveur
Le sexe, donneur femme et receveur homme
La disparité des antigènes mineurs dans les greffes familiales entre frères et soeurs
La source de cellules souches hématopoïétiquesCSH
L’intensité du conditionnement
La prophylaxie de la GvH

QUAND ?

Elle s’observe entre 2 et 4 semaines après la greffe, sa période s’étendant jusqu’à environ 3 mois.
Il s’agit d’une agression du receveur (greffé) par le système immunitaire du donneur avec, comme organes cibles :

La peau : une éruption cutanée (rash) pouvant aller jusqu’à l’épidermolyse bulbeuse
Le tube digestif : nausées, une perte d'appétit (anorexie), diarrhée liquide, parfois importante, douleurs abdominales
Le foie : jaunisse (ictère).

SES CARACTÉRISTIQUES

Sa gravité…

On distingue 4 grades de gravité, présentés dans le tableau ci-dessous.

Son diagnostic…

Il est clinique mais une confirmation nécessitera une biopsie de la peau ou du foie.
Au niveau de la peau, on observe, au microscope, des zones de nécrose, un œdème et une infiltration du sous-épiderme avec présence habituelle de lymphocytes T CD8+.
L’examen du foie révéle des foyers de nécrose éosinophile, une destruction des canaux biliaires, une hypertrophie des cellules de Küpffer et des infiltrats lymphocytaires péribiliaires.

Augmentation du risque de GVHD, en ordre décroissant d'importance

Greffe haploidentique
Deux locus incompatibles
Un locus incompatible
Donneur non apparenté
Donneur apparenté
Antigènes mineurs sur le chromosome Y : risque quand homme reçoit moelle d’une donneuse
Age du receveur : 30% entre 40 et 50 ans, 80% après 50 ans
Patient CMV+ ou donneur CMV+
Irradiation corporelle totale
Certaines disparités (HLA DR1) donnent plus de GVHD que pour HLA-A ou HLA-B

les 4 stades de GVHD aiguë

Organes cibles
Signes	Peau : rash	Foie : ictère (bilirubine)	Tube digestif : diarrhée
Grade I	< 25 % SC	1 – 3 mg/dl	0,5 – 1 l/j
Grade II	25 – 50 % SC	3 – 6 mg/dl	1 – 1,5 l/j
Grade III	Erythrodermie	6 – 15 mg/dl	> 1,5 l/j
Grade IV	Epidermolyse bulbeuse	> 15 mg/dl	Douleurs abdominales sévères ou hémorragies

LA GVHD CHRONIQUE

QUAND ?

Elle survient plus de 100 jours après la greffe et est souvent mais pas systématiquement précédée d’une GVHD aiguë.

SES CARACTÉRISTIQUES ...

Comme pour la forme aiguë, elle touche :

La peau, les ongles, et les muqueuses avec des zones d’hypo- ou hyperpigmentation, une sclérose, un lichen plan, un érythème,
Les yeux avec un syndrome sec qui peut aussi affecter la bouche (xérostomie)
Le tube digestif, avec une perte d'appétit
Le foie, avec une jaunisse (ictère) ou, à un moindre degré une anomalie des tests hépatiques.

Elle peut également se manifester par des phénomènes auto-immuns (avec présence d’auto-anticorps) et un tableau de sclérodermie ainsi qu’une bronchiolite oblitérante avec pneumopathie obstructive.

L'effet GVL ...

Dans certaines conditions, l’agression du greffon contre l'hôte a un effet positif, à savoir l’éradication des cellules malignes encore présentes. C’est l’effet GVL ( Graft Versus Leukemia ) qui est recherché.
La recherche actuelle vise à identifier les mécanismes immunologiques responsables des effets GVHD et GVL pour parvenir à maximaliser, par une manipulation du greffon, l’effet GVL tout en minimisant l’effet GVHD.

Les moyens thérapeutiques…

LA PRÉVENTION

Un traitement immunosuppresseur est administré systématiquement préventivement après la greffe. En général, il comporte une association de méthotrexate et de cyclosporine.

LES TRAITEMENTS

En cas de survenue d’une GVHD aiguë

Une corticothérapie par voie intraveineuse (méthylprednisolone 2 mg/kg/j) est prescrite ou, en cas de résistance, des globulines antithymocytes.
De nombreuses recherches sont en cours pour préciser l'intérêt d'un traitement par certaines thérapies ciblant soit le TNF soit l'IL2.

Pour la GVHD chronique

Le traitement habituel comporte une association de corticoïdes et de cyclosporine, et en cas de résistance, de l’azathioprine (Imurel™) voire du thalidomide.

GVHD = réaction immunitaire

Effet bénéfique antitumoral
Effets secondaires, mortalité, morbidité

Mise à jour

9 août 2011