Vous êtes enceinte...

Etre enceinte n’augmente pas le risque de récidive...

GLOBALEMENT...

Définition

L'association cancer du sein et grossesse est définie par la survenue d'un cancer du sein durant la grossesse ou durant l'année suivant l'accouchement.

Les chiffres

Il s'agit d'un évènement rare mais qui devient plus fréquent du fait de grossesses de plus en plus tardives, et notamment de la première grossesse.
Les statistiques révèlent qu’un cancer du sein est diagnostiqué chez environ 3 000 femmes enceintes ou en cours d'allaitement.

Un facteur de risque constitutionnel possible...


Comme l'âge moyen de survenue de la maladie se situe entre 31 et 35 ans, ces cancers doivent faire évoquer une prédisposition génétique et une consultation d'oncogénétique pourra vous être proposée.

CE QUI EST ÉTABLI SCIENTIFIQUEMENT...

Une influence de la grossesse sur l’évolution du cancer

Elle est très souvent discutée mais plusieurs études récentes ont montré qu’à âge et à stade égaux, le pronostic de ces cancers n’est pas modifié significativement.
Les variétés histologiques rencontrées chez les femmes jeunes sont les mêmes qu’elles soient ou non enceintes.
Ce sont surtout des cancers peu différentiés que l'on rencontre (84%).
Près des deux tiers expriment les récepteurs hormonaux (ER+, PR+) mais n'expriment pas le facteur de croissance HER-2.. Le diagnostic est effectué le plus souvent à l'auto-examen,
Le type canalaire invasif est le plus fréquent (75–90 % des cas), suivi par les formes lobulaires invasives.
Les formes inflammatoires sont relativement rares (1,5–4 % des cas).
Globalement, ces tumeurs sont de grade histo-pronostique (sbr) élevé et un envahissement ganglionnaire se révèle plus fréquent.

Il ne faut pas oublier que la grossesse exerce une influence indirecte...

Sur la précocité du diagnostic
Les modifications du sein peuvent retarder le diagnostic.
La lecture des clichés de mammographie dans les cancers du sein est parfois délicate et certaines explorations radiologiques ou isotopiques sont impossibles Ceci explique que 65 à 90 %, selon les études, des cancers chez les femmes enceintes sont diagnostiqués à un stade II et III contre 45 à 66 % chez les témoins non enceintes.
Lorsque le diagnostic est posé avant la douzième semaine et que le traitement chirurgical n'est pas possible, la préservation de la grossesse entraîne un retard thérapeutique.

LES TRAITEMENTS

Le traitement diffère peu de celui hors grossesse  mais la grossesse n’autorise pas certains traitements..

La chirurgie, tumorectomie ou mastectomie avec curage axillaire

Elle  est réalisée à distance du terme, il n’y a pas de contre-indication. En revanche, les interventions sont  contre-indiquées au cours du troisième trimestre.

La chimiothérapie


Elle  ne pourra être entreprise qu'après le 1 er trimestre de grossesse car elle fait courir un risque pour l’enfant à naître.
Ce risque dépend des drogues utilisées, maximal avec les antifolates, les antipuriques et les alkylants, et surtout de la période d’administration.
En cas d'une tumeur expriment le facteur de croissance HER2, l'Herceptin (trastuzumab) est contre-indiqué, quel que soit le moment de la grossesse,
Il faut prévoir un intervalle de 3 semaines entre la dernière chimiothérapie et l'accouchement.

L'hormonothérapie

Elle est contrindiquée car tératogène.

La radiothérapie

Elle implique un risque tératogène qui est majeur pendant l’organogenèse. Le risque mutagène apparaît dès la dose de rayons de 0,2 Gy.
L’irradiation sous-diaphragmatique et les radio-isotopes sont donc contre-indiqués. Au-dessus du diaphragme, une radiothérapie est envisageable après le premier trimestre, et une cobaltothérapie focale lors du troisième trimestre. De fait, la radiothérapie comporte peu de risques à faible dose (<0,05Gy) et si le fœtus est bien protégé.

LE PRONOSTIC

Pour la mère


Le pronostic maternel est globalement plus défavorable, étant donné le retard au diagnostic, donc un stade plus avancé, et l'association plus fréquente avec les formes familiales des mutations BRCA1 ou BRCA2 . Cependant, à stade égal, la survie n'est pas affectée.
De plus, selon une étude canadienne récemment publiée, le taux de survie était supérieur chez les femmes ayant débuté une grossesse plus de 6 mois après le diagnostic que chez les femmes n’ayant pas débuté de grossesse.
Dans la majorité des cas, l'interruption de grossesse ne modifie pas le pronostic.

Pour l'enfant à naître

Aucun effet néfaste direct du cancer sur le fœtus n’a été documenté. Aucun cas de transmission de la maladie au fœtus n’est rapporté. Le taux de malformation est identique à celui de la population générale, s’il n’y a pas eu exposition à la chimiothérapie au cours du premier trimestre.

Faut-il interrompre la grossesse ?

CE QUE L'ON SAIT...

L’interruption de la grossesse a longtemps été considérée comme améliorant le pronostic. Bien qu’il n’existe aucune preuve que l’interruption améliore le pronostic, en pratique 50 % des grossesses sont interrompues, surtout au premier trimestre.

D'UN POINT DE VUE PRAGMATIQUE...

Elle reste médicalement justifiée si la grossesse est une gêne à appliquer sans risque les thérapeutiques indispensables. Ces situations correspondent aux cancers diagnostiqués à un stade avancé, III ou IV, au premier trimestre ou lorsque la survie estimée est inférieure à la durée de la grossesse.

LES OPTIONS DE TRAITEMENT

LA RADIOTHERAPIE

Le champ d’irradiation concerne le sein, la paroi thoracique et les aires ganglionnaires.
Durant les deux premières semaines, le risque de l’irradiation est la fausse couche spontanée.
Entre deux et huit semaines le risque fœtal est malformatif.
Après huit semaines, le fœtus est à risque de retard psychomoteur et l’enfant à naître aurait un risque accru de présenter un cancer durant sa vie. De ce fait, cette option n'est pas recommandée.

LA CHIRURGIE

La biopsie du sein et la mammectomie sont, elles, sans danger pour la mère et le fœtus.
Le traitement conservateur du sein (tumorectomie et radiothérapie) n'est pas considéré comme une option si le traitement ou une partie du traitement ne peut pas être retardé jusqu'à ce qu'il soit sans danger pour le bébé.

LA CHIMIOTHÉRAPIE

Jusqu'à récemment, on pensait que la chimiothérapie était dangereuse pour le fœtus et donc contre-indiquée.

L’effet tératogène des agents anticancéreux est majeur au premier trimestre, contre-indiquant leur utilisation pendant le premier trimestre. De plus, durant le premier trimestre, le risque d’avortement spontané ou de malformations est supérieur à 17 % tandis qu'au cours du troisième trimestre, il est de moins de 1,5 %.
Plusieurs études récentes ont montré que la chimiothérapie au cours du deuxième et du troisième trimestre (entre le quatrième mois jusqu'au neuvième mois) n'augmente pas le risque d'anomalies à la naissance ou de bébés mort-nés.

Quels médicaments ?

De nombreuses études ont montré que l'épirubicine, du protocole FEC et les taxanes, des protocoles TAC, pouvaient être utilisés sans aggravation des risques liés à ces médicaments.

Quelques stratégies thérapeutiques

  • Tumeur T1 à T4a–c, N0 ou N1
  • La chirurgie identique à celle de la femme non enceinte excepté le prélèvement du ganglion sentinelle
  • S’il y a indication de chimiothérapie, l’âge de la grossesse sera l’élément décisif :
    • Au premier trimestre : l’interruption de la grossesse sera proposée pour mettre en route au plus vite la chimiothérapie
    • Au deuxième trimestre : une interruption de grossesse est parfois souhaitée par la patiente avant la mise en route de la chimiothérapie, sinon chimiothérapie selon le protocole FEC
    • Au troisième trimestre : l’accouchement sera provoqué dès la maturité fœtale puis chimiothérapie. S’il y a indication de radiothérapie et d’hormonothérapie, elles seront mises en œuvre après l’accouchement.
  • T4d
    • Au premier trimestre : la grossesse sera interrompue avant la chimiothérapie
    • Au deuxième trimestre : deux options seront discutées
      • Interruption de grossesse puis chimiothérapie
      • Chimiothérapie et continuation de la grossesse
    • Au troisième trimestre : l’accouchement sera provoqué à maturité fœtale pour mettre en route la chimiothérapie rapidement
    • Le traitement locorégional sera proposé secondairement

POUR EN SAVOIR PLUS ...

CALG

Le Centre de Référence
Cancer et Grossesse

Il a été créé en France en 2008 pour optimiser la prise en charge des patientes chez qui un cancer est découvert lors de leur grossesse. Sur le site Internet, vous trouverez des réponses à la plupart des questions que vous vous posez...

Hôpital Tenon - 4 rue de la Chine 75020 Paris
Tél. 01 56 01 60 19
Courriel : cancer.grossesse@tnn.aphp.fr

Témoignage : « j’ai appris mon cancer pendant ma grossesse »

http://www.la-maison-du-cancer.com/magazine/les-chambres/les-parents/j-ai-appris-mon-cancer-pendant-ma-grossesse

 

 

Mise à jour

27 octobre 2017