Les progrès en chirurgie

Les nouvelles techniques

LES NÉPHRECTOMIES PARTIELLES

Les techniques de résection minimale ou néphrectomies partielles sont en cours de validation.
 Pour le traitement des cancers à cellules claires, plusieurs études récentes confirment, en termes de survie et de  risque de récidive, l’intérêt de ces chirurgies plus limitées. Un curage ganglionnaire limité pourrait être possible en utilisant un traceur radioactif, le technétium, injecté dans la région malade.

LA TECHNIQUE CŒLIOSCOPIQUE

La chirurgie à traditionnelle, dite à ciel ouvert tend, petit à petit, à être remplacée par les techniques cœlioscopiques. Cette technique est moins agressive et présente certains avantages :

  • La douleur péri-opératoire est diminuée
  • La durée d´hospitalisation est réduite avec une reprise plus rapide de l´activité professionnelle. 

Elle n´est, cependant, pas sans inconvénient :

  • Le temps opératoire est plus long
  • L’apprentissage demeure plus difficile pour l’urologue

La première étude, d´évaluation de la laparoscopie versus la chirurgie à ciel ouvert dans le traitement du cancer du rein, est française et est en cours, sous l´égide de l´Institut national du cancer (InCa).

Les techniques alternatives

ABLATION PAR RADIO-FRÉQUENCE (RFA)

De quoi s’agit-il ?

C'est une forme de traitement non chirurgical et localisé destiné à tuer les cellules tumorales sous l’action de la chaleur sans léser les tissus sains adjacents.
Les radio-fréquences, similaires aux micro-ondes, sont des rayonnements électromagnétiques non ionisants dont les longueurs d’onde s’étendent de 1 m à 30 km. Les ondes utilisées dans ce contexte d’ablathermie tissulaire sont de moyenne fréquence (400 à 500kHz).
Au niveau des tissus, l’absorption de l’énergie véhiculée par le courant de radiofréquence se traduit par une agitation ionique entraînant une élévation thermique qui varie de 50 à 100°C. Il en résulte, par coagulation, une nécrose du tissu chauffé dont la taille est limitée en raison des modifications ioniques liées à la déshydratation. Au-delà de 60°C, la mort cellulaire est instantanée.

L'intervention

Le radiologue interventionnel guide une petite aiguille à travers la peau pour ensuite la placer dans la tumeur. On fait passer un courant de radiofréquence d‘une extrémité de l‘aiguille à l‘autre pour chauffer les tissus se situant près de l’extrémité de l’aiguille. Le courant de radiofréquence ainsi transmis à la tumeur chauffe et brûle les cellules cancéreuses. Le tissu tumoral mort se rétracte pour laisser progressivement place à un tissu cicatriciel.
Ce traitement peut être répété autant de fois que nécessaire car il n‘endommage aucun des tissus sains.
Cette méthode utilisée depuis la fin des années quatre-vingt-dix, est sûre avec un taux de complications de l‘ordre de 2 ou 3%.

En pratique...

Vous serez hospitalisé la veille et un bilan sera réalisé pour vérifier la coagulation.
Pour la plupart des ARF, un séjour d’une nuit suffit.
Après l’intervention, le médecin vous prescrira des analgésiques. Une fois rentré chez vous, il est possible que vous ressentiez une certaine douleur, parfois accompagnée d’un peu de fièvre, pendant les deux premiers jours.
Les patients, pour la plupart, ne ressentent pas d’effets secondaires significatifs, cependant, en fonction de la taille et de la localisation de la tumeur traitée, certaines personnes sont fatiguées. Vous devriez pouvoir reprendre une vie normale deux jours après l‘intervention, en fonction de votre état.

LA HIFU OU COUTEAU ACOUSTIQUE

De quoi s’agit-il ?

Cette technique a comme principe la destruction des tissus par coagulation thermique et nécrose dans une zone limitée grâce à l’interaction de l’énergie mécanique vibratoire (ultrasons : US) avec la biologie cellulaire. C’est Fry qui a développé en 1950 la sonoablation grâce à la High Intensity focused Ultrasound (HIFU) sur de nombreux modèles tumoraux expérimentaux (mélanome malin, cancer du sein, nodule thyroïdien, ganglion, tumeurs hépatiques, ...).
Trois types de destruction acoustique sont à l’étude pour des tumeurs profondes, la voie externe, la voie intraluminale avec anesthésie générale ou épidurale et la voie opératoire sous anesthésie générale.

Les indications

Le cancer du rein est souvent découvert de façon fortuite au cours d’exploration abdominale par  échographie. Dans un futur proche, si les patients sont médicalement inopérables, ou si on ne doit pratiquer qu’une néphrectomie partielle pour cancer, la technique de sonodestruction pourrait être utilisée car elle a montré son efficacité sur le plan expérimental dans cette indication.

LA CRYOABLATION

De quoi s’agit-il ?

C’est une technique qui repose sur la congélation de zones très précises du rein.
Pratiquement tous les tissus humains sont détruits à une température inférieure à -20°C. La congélation du tissu tumoral entraîne une congélation de la matrice extracellulaire puis du milieu intracellulaire avec éclatement de la membrane et mort cellulaire. Pendant la phase de réchauffement se constitue une ischémie de la zone traitée consécutive à une vasoconstriction, aux lésions endothéliales et aux thromboses des petits vaisseaux. La température augmente à distance du point d’application suggérant une moins bonne efficacité au fur et à mesure qu’on s’approche de la berge tumorale.
Il est donc important d’appliquer une « ice ball »dépassant la tumeur d’au moins 6 à 8 mm.

Les indications possibles

Ce n’est pas encore un traitement standard.
Des études sont toujours en cours pour valider la méthode.Les premiers résultats des essais thérapeutiques, semblent réserver cette technique au cas suivants :

  • Aux tumeurs de moins de 40mm, à distance du hile, chez les sujets fragiles ou âgés de plus de 75 ans
  • Aux récidives locales d’un cancer rénal de petite taille et de bas grade
  • Aux nouvelles localisations tumorales de moins de 35 à 40 mm dans le cadre d’une maladie de type von Hippel Lindau
  • Aux tumeurs sur rein unique.

En pratique…

La sonde de cryoablation est introduite au centre de la tumeur à travers la peau, à l’aide d’un trocart avec un repérage TDM (tomodensitométrie) ou IRM ou échographique. La sonde peut, aussi, être placée par laparoscopie.
Les complications rapportées sont rares et peu sévères, à type de douleurs et paresthésies transitoires.

LES AUTRES TECHNIQUES EN COURS D’ÉVALUATION…

Plusieurs techniques, utilisant d’autres sources d’énergie, sont en cours d’expérimentation comme :

  • L’ablation par micro-ondes
  • La thermothérapie induite par laser (LITT)
  • L’ablation par photon radiation

Mise à jour

26 novembre 2010