Le lymphome à cellules du manteau

Une forme plus rare de lymphome B...

QU’EST-CE LE MANTEAU ?

Dans le ganglion lymphatique, c'est la zone entourant le centre germinatif. Elle est constituée par une couronne dense de petits lymphocytes situés concentriquement autour du centre germinatif folliculaire.

QUI EST TOUCHÉ PAR LA MALADIE ?

C'est une forme de lymphome relativement rare avec moins de 1000 cas par an, en France. On estime que ce lymphome représente entre 8 à 10 % des lymphomes de phénotype B mais son incidence est en forte augmentation. 

La maladie est rare avant l’âge de 50 ans et l'âge moyen de découverte est 68 ans.

Elle touche trois hommes pour une femme.


SES CARACTÉRISTIQUES...

Le phénotype

Les lymphomes du manteau sont une prolifération clonale de cellules B très particulières de la couronne entourant les follicules normaux. Initialement, c’est une prolifération respectant l'architecture normale des ganglions où sont visibles de volumineux follicules.
Une partie de ces lymphomes dériveraient de cellules B ayant rencontré un antigène, même si celui-ci n’a pas encore été identifié.
Un réseau désorganisé de cellules réticulaires dendritiques peut être mis en évidence.
En moyenne, 20 % des cellules expriment le du marqueur de prolifération Ki67+.


Les analyses cytogénétiques

Elles mettent en évidence une translocation t(11;14)(q13;q32)
impliquant l'oncogène bcI1 . La translocation juxtapose le proto-oncogène CCND1 en 11q13 et une chaîne lourde d'immunoglobuline.
L
a conséquence de cette translocation est une surexpression de la cycline D1, impliquée dans le déroulement du cycle cellulaire

CD = Cluster of Differenciation

Le bilan avant de débuter le traitement

L’évolution  est relativement lente et sans symptômes pendant quelques années.

L
'examen clinique montre le plus souvent des adénopathies au niveau de toutes les aires ganglionnaires superficielles et profondes (polyganglionnaire). Une grosse rate (splénomégalie), parfois volumineuse, est fréquente.

La numération formule sanguine (NFS) met assez souvent en évidence une hyperlymphocytose.

La présence d’une population tumorale circulante est retrouvée dans la moitié des cas. Il peut aussi exister, une anémie et une thrombopénie. Les taux de LDH et la β2-microglobuline sont augmentés chez plus de la moitié des patients.

Sur la biopsie ganglionnaire, les cellules :

  • Expriment des marqueurs de surface des lymphocytes B, comme la protéine CD20 (CD "classe de différenciation")
  • Surexpriment la cycline D1, une protéine du cycle cellulaire
  • Sont porteuses de la translocation t(11;14)
  • Surexpriment le facteur de transcription SOX11.

Le bilan d'extension montre souvent un envahissement médullaire. Les lymphomes du manteau peuvent, aussi, se présenter sous une forme leucémique.

Les facteurs pronostiques

DE NOMBREUX FACTEURS PRONOSTIQUES...

Ils prennent en compte :

  • Le type histologique (les formes blastiques étant de plus mauvais pronostic que les formes communes
  • L’index de prolifération (Ki67),
  • L’expression nucléaire de la survivine,
  • L’expression de l’inhibiteur de kinase cycline dépendante p27, ou encore de p53

LE MIPI...

Le " Mantle cell lymphoma International Prognostic Index (MIPI)" est un nouveau score basé sur quatre paramètres : l’âge, le "performance status - PS", le taux de LDH et le taux de leucocytes.
Le MIPI permettrait d’individualiser quatre groupes de patients avec des profils d’évolution différents.

Index MIPI simplifié

Points

AgeIndice fonctionneltaux de LDHNombre de globules blancs
0 < 50 ans 0 - 1 < 0.67 < 7 000
1 50 - 59   0,67-0,99 7 000 à 10 000
2 60 - 69 2 - 4 1,00-1,49 10 000 à 15 000
3 < 70 ans   1.5 < 15 000

La prise en charge thérapeutique

GLOBALEMENT...

Bien qu'il s'agisse d'une forme de faible malignité, le pronostic des lymphomes du manteau est moins bon que les autres catégories de lymphomes.
La maladie résiduelle détectée par biologie moléculaire dans les leucémies ou les lymphomes à cellules du manteau a une valeur prédictive et pronostique.

EN PRATIQUE...

Les immuno-chimiothérapies de première ligne

Chez les sujets de moins de 65 ans
Le traitement de référence du sujet jeune en première ligne comporte une induction par une polychimiothérapie à base de cytarabine et de rituximab, suivie d’une intensification thérapeutique avec autogreffe.

Chez les sujets de plus de 65 ans
Le traitement de référence en première ligne des sujets âgés consiste en huit cycles de R-CHOP-21 avec un traitement de maintenance par rituximab.
Les chimiothérapies à base de bendamustine peuvent également représenter une alternative.


Les immuno-chimiothérapies de deuxième ligne


Le bortézomib

C'est un inhibiteur du protéasome très utilisé dans le traitement du myélome multiple.
Il a démontré son efficacité dans les lymphomes à cellules du manteau en rechute ou réfractaires, ce qui a permis son homologation dans cette indication.
Le VR-CAP (Velcade / rituximab / adriamycine / prédnisone / cyclophosphamide) est un exemple de polychimiothérapie validée.

Le Revlimid™

C'est un "imid" proche du thalidomide.
Il est indiqué pour le traitement des patients adultes présentant un lymphome à cellules du manteau en rechute ou réfractaire.

Le temsirolimus
C'est un analogue de la rapamycine , inhibiteur allostérique de mTorc1, qui va ainsi bloquer la voie PI3K/AKT/mTOR. Ilest aussi homologué pour les lymphomes à cellules du manteau en rechute ou réfractaires.
L’association du temsirolimus 25 mg par semaine au rituximab (une perfusion hebdomadaire pendant le premier cycle, puis une perfusion mensuelle) améliore les taux de réponse.

L’Imbruvica™ (ibrutinib)

C'est un inhibiteur de la tyrosine kinase de Bruton actif par voie orale, actuellement indiqué pour le traitement des leucémies lymphoïdes en rechute.

Dans un essai comparatif au temsirolimus, ce médicament s'est montré supérieur en termes de temps sans progression de la maladie et de tolérance.

Traitements possibles

ChimiothérapieImmunomodulateursCorticostéroïdesThérapies ciblées

Bendamustine

Carmustine

Cladribine

Cisplatine

Cytarabine (Ara-C)

Doxorubicine

Étoposide

Fludarabine

Gemcitabine

Ifosfamide

Méthotrexate

Pentostatine

Pprocarbazine

Vincristine 

Lénalidomide

Dexaméthasone

Méthylprednisolone

Prednisone

Rituximab

Bortézomib (Velcade)

Ibrutinib

Acalabrutinib

 

 

LE PRONOSTIC

Le pronostic de cette forme de lymphome est intermédiaire.
La survie à 5 ans est proche de 50 %.

Mise à jour

15 décembre 2018