Les nouveautés thérapeutiques

Utilisation de la TEP pour guider le traitement

La tomographie par émission de positrons (TEP) est plus sensible que le scanner pour la détection de localisations ganglionnaires ou extra-ganglionnaire. Grâce à sa sensibilité supérieure à celle de la ponction biopsie osseuse qui ne devient plus nécessaire dans le bilan d’extension de la maladie.
Outre sa place indispensable au diagnostic, le résultat de la TEP, en particulier après deux cycles de chimiothérapie, a le plus puissant impact pronostique.  Les critères d’interprétation de la TEP sont maintenant validés (échelle de Deauville).

La désescalade thérapeutique

POURQUOI ?

De très nombreuses équipes de chercheurs se penchent actuellement sur ce problème avec comme objectif de maintenir les acquis thérapeutiques tout en diminuant les effets secondaires, immédiats, mais et surtout les problèmes à long terme.

LES FAITS

Optimiser les traitements des formes localisées…

Une étude conduite par le
GELA en collaboration EORTC, publiée New England Journal of Medicine a comparé différents traitements des formes localisées de maladie de Hodgkin (stades I et II). Chez les patients ayant une forme de pronostic favorable , l’association chimiothérapie et radiothérapie à été comparée à la radiothérapie seule. Cette étude a montré que l’association chimiothérapie plus radiothérapie donnait de meilleurs résultats, avec 97% des patients ainsi traités vivants à 10 ans.

Chez les malades ayant une forme localisée de pronostic moins favorable , trois modalités de traitement ont été comparées : 6 cycles de chimiothérapie et une radiothérapie localisée, 4 cycles de chimiothérapie et une radiothérapie localisée et 4 cycles de chimiothérapie et une radiothérapie étendue. Il n’a pas été noté de différence majeure entre ces groupes de traitement, 88 % de ces patients étant vivants à 10 ans. Les auteurs ont conclu que l’association de 4 cycles de chimiothérapie et d’une radiothérapie localisée, traitement le moins lourd, devrait être le traitement standard.

Les futurs standards

Pour les formes localisées de la maladie le principe de la désescalade semble acquis, c'est-à-dire une diminution des effets secondaires sans diminution de l'efficacité. À terme, le standard pourrait être 2 cycles d'ABVD associés à une irradiation limitée aux zones touchées ( RTIF ) de seulement 20 Gy.

Supprimer la bléomycine


La bléomycine à une toxicité pulmonaire qui, si elle se manifeste reste problématique. Une étude récente a montré que la bléomycine pouvait être soustraite de l’ABVD chez les patients en réponse complète après 2 cures d’ABVD.

Se guider sur les résultats de la Tomographie par Émission de Positrons (TEP)

En se basant sur l’évaluation précoce de l’efficacité du traitement en TEP, cette méthode permettrait d’adapter l’intensité de la chimiothérapie pour le traitement des lymphomes de Hodgkin de stade étendu. Avec cette évaluation, on pourrait débuter le traitement le moins toxique et un peu moins efficace, l’ABVD. Dans le cas où la réponse ne serait pas suffisante, il serait alors possible d’escalader la chimiothérapie en BEACOPP, plus efficace mais plus toxique.

Les thérapies ciblées

LES INHIBITEURS DE L'HDAC

Plusieurs inhibiteurs des histones déacétylases (HDAC) sont en cours d'évaluation en recherche clinique.
Les molécules les plus avancées en termes de développement, sont l'éntinostat (SNDX-275), le resminostat (4SC-201) et le panobinostat.

LE BORTEZOMIDE

C’est la première molécule développée et commercialisée pour inhiber le protéasome. Le Velcade™ pourrait constituer une nouvelle approche du traitement du cancer.

Des études expérimentales ont confirmé que Velcade™, en altérant la stabilité ou l'activité de ces protéines impliquées dans le cycle cellulaire, induit l'apoptose des cellules de Reed-Sternberg, et semble épargner les cellules normales.

Les anticorps monoclonaux

UN ANTICORPS

C’est une protéine fabriquée par votre organisme pour combattre l’infection. Un anticorps est une molécule qui reconnaît spécifiquement une autre molécule, l'antigène.
Normalement, le système immunitaire produit des anticorps dirigés contre les bactéries et les virus. Lorsqu’un anticorps reconnaît une substance étrangère à l’organisme (un antigène), il s’attache à cette substance et avec l’aide aide de votre système immunitaire la détruit.
Il est connu depuis longtemps que les cellules de certains cancers portent des antigènes mais les malades atteints de cancer ne produisent pas d'anticorps efficaces contre ceux-ci.

UN ANTICORPS MONOCLONAL

C’est une substance créée par les scientifiques pour reconnaître des substances précises étrangères à l’organisme et les détruire. Ces anticorps sont spécifiques d’une protéine pour laquelle ils ont été construits.
Depuis quelques années, on sait produire industriellement des anticorps très purs et très spécifiques d’un seul antigène : les anticorps monoclonaux.

DES PISTES POUR LES FORMES RÉFRACTAIRES

LE RITUXAN (MabThéra TM )

C'est un anticorps monoclonal déjà homologué pour le traitement des lymphomes non-hodgkiniens et des leucémies lymphoïdes chroniques.
Plusieurs essais sont en cours pour évaluer l'intérêt de l'associer au traitement standard ABVD (R-ABVD).

LE BEXAR

L'I-131 tositumomab est un anticorps monoclonal conjugué avec une molécule d’iode radioactive dirigée contre les cellules de Reed-Sternberg présentant à leur surface une protéine (antigène) appelée CD20.
Ce traitement, déjà utilisé pour traiter les lymphomes non-hodgkiens, est en cours d’évaluation dans les formes réfractaires de la maladie.


LE BRENTUXIMAB VEDOTIN

Le médicament

C'est un immunoconjugué composé d'un anticorps monoclonal chimérique anti-CD30 couplé à un agent cytotoxique antimicrotubule, le monométhyl auristatin E (MMAE).

Les indications d'Adcetris™


Son utilisation en monothérapie,  permet d'obtenir un taux de réponse globale de 75 % chez des patients atteints de maladie de Hodgkin chimioréfractaire ou en rechute et de 86 % chez des patients atteints de lymphome T anaplasique à grandes cellules chimioréfractaire ou en rechute. Il est indiqué pour le traitement

  • Du lymphome hodgkinien (LH) CD30 positif récidivant ou réfractaire chez l'adulte : après greffe autologue de cellules souches (ASCT), ou après au moins deux traitements antérieurs quand l'ASCT ou une polychimiothérapie n'est pas une option de traitement. Si les résultats des études se confirment, ce médicament pourrait, à terme, être proposé en première ligne.
  • Du lymphome anaplasique à grandes cellules systémique (LAGCs) récidivant ou réfractaire chez l'adulte.


Sa tolérance


Les deux principaux effets secondaires observés sont la neuropathie périphérique et la neutropénie.

LE LUCATUMUMAB (HCD122)

C'est un anticorps monoclonal "humain" ciblant le CD40+.
Ce médicament fait l'objet d'études de phase 2.

Immunothérapie ciblée

EN BREF

Les anticorps ciblant le récepteur PD1 sont des immunothérapies toutes nouvelles ciblant les lymphocytes T du micro-environnement tumoral.
Le PD-1 est un récepteur de surface inhibiteur engagé par deux ligands, PD-L1 et PD-L2. Cet axe récepteur-ligand est une voie importante d’épuisement des lymphocytes T effecteurs.
Cette immunothérapie est associée à une grande efficacité (80 % de réponse) chez des patients en rechute et/ou réfractaires. De plus, en situation de rechute post-allogreffe, une étude rétrospective a rapporté un taux de réponse globale de 95 %...

LES MÉDICAMENTS

Le  Keytruda™ (pembrolizumab)


Cet inhibiteur de PD1 est homologué pour le traitement des formes résistantes de la maladie.

L' Opdivo™ (nivolumab)

C'est aussi un anticorps monoclonal qui cible le le ligand des récepteur de "mort cellulaire par apoptose " PDL1".
Les premiers résultats montrent une activité substantielle chez les malades en rechute ou réfractaires au traitement.
Il est homologué pour le traitement des formes résistantes de la maladie.

Mise à jour

8 avril 2019