Le bilan pré-thérapeutique

Il comporte trois étapes…

Ce bilan va conditionner la stratégie thérapeutique. Il comporte trois étapes et s'adresse essentiellement aux patients à risque intermédiaire ou élevé de la classification de d'Amico

  • Un bilan métastatique : scintigraphie osseuse, IRM du corps entier, dans un avenir proche
  • Un bilan régional pour évaluer une éventuelle extension ganglionnaire : angioscanner ou une IRM
  • Un bilan local pour rechercher une extension extraprostatique : IRM, par voie endorectale, pratiquée 6 à 8 semaines après les biopsies, pour éviter les artéfacts

Les examens d’imagerie médicale

LA SCINTIGRAPHIE OSSEUSE

Le principe

C'est un examen utilisant une substance radioactive qui se fixe uniquement dans l’os. La scintigraphie du squelette est un examen qui reflète de façon sensible la réaction de l'os à la maladie. Des lésions de l'os sont souvent mises en évidence plusieurs mois avant d'être visible sur les radiographies.

Les indications

Cet examen sera programmé si vous souffrez de douleurs osseuses et si la tumeur est T1 or T2 mais avec un PSA supérieur à 20 ng/ml et/ou un score de Gleason > 7.
Une scintigraphie osseuse n'est pas nécessaire chez tous les patients, et pas du tout chez les patients atteints de petits cancers avec de faible taux de PSA. En effet, pour un taux de PSA inférieur à 10 µg/l, cet examen est le plus souvent négatif. Il peut néanmoins servir d'examen de référence, à l’occasion du suivi des patients.


Comment l'examen se déroule-t-il ?

Au début, on vous injectera en intraveineux un phosphate ou un phosphonate marqué au technétium (marqueur radioactif). Le produit radioactif a une durée de vie très courte, ce qui permet de respecter l’environnement.
Approximativement trois heures après, le marqueur radioactif a été incorporé dans l'os et on réalise les images. La durée de l'acquisition des images est inférieure à une heure, le plus souvent de l'ordre de la demi-heure.
Généralement vous restez allongé, dans certains cas, on pourra vous demander de s'asseoir ou de rester debout. Il vous faudra boire beaucoup de liquide et de vider votre vessie avant la réalisation des images. Cette hyperdiurése en accélérant l'élimination de l'activité circulante permet une amélioration du rapport signal/bruit. Les mictions fréquentes ont pour but de diminuer l'irradiation vésicale et péri-vésicale, notamment au niveau des ovaires.

Quel est l’intérêt de cette technique ?

La scintigraphie osseuse permet de détecter l'extension de cancer dans les os, métastases osseuses, reconnues par la présence de foyers d'hyperfixation.

LA RADIOGRAPHIE PULMONAIRE

Cette radiographie permet de vérifier que le cancer ne s’est pas étendu aux poumons.

LE SCANNER OU L’IRM

Les procédés…

Le scanner est un procédé d'examen par les rayons X qui donne des images du corps en coupes croisées.
L’imagerie en résonance magnétique (IRM) utilise les propriétés magnétiques (comme un aimant) du corps pour produire des images de toutes ses parties. Pour des raisons pratiques, le noyau hydrogène est utilisé, car il possède un seul photon et il est abondant dans l’eau et les graisses.

Leurs indications

Le scanner et/ou l’IRM peuvent aider à détecter si des ganglions lymphatiques situés dans le pelvis ont augmenté de taille à cause du cancer.
Ces examens ne sont pratiqués seulement dans le cas où le cancer est étendu ou s’il présente un haut grade histologique, ou enfin s’il est associé à un taux élevé des PSA.

LA TEP

La tomographie par émission de positons

C'est une technique d’imagerie fonctionnelle non invasive permettant d’objectiver les processus métaboliques régionaux.

Quel radiotraceur ?

Contrairement à la plupart des applications actuelles de la TEP en oncologie, l’analogue du glucose, le 18 F-fluoro-2-désoxyglucose (FDG), n’est pas le radiotraceur de choix pour le diagnostic et le bilan d’extension du carcinome de la prostate en raison de sa faible sensibilité, sa captation n’étant généralement présente que dans les tumeurs agressives et dédifférenciées.
Pour cette raison, plusieurs autres radiotraceurs ont été utilisés, tels que

  • Le 11 C-acétate
  • La 11 C-choline
  • La 18 F-choline (reflétant la synthèse des lipides), pour l’évaluation de l’extension locorégionale et lors de suspicion de récidive
  • Le 18 F-fluorure pour le bilan d’extension à distance et la recherche de métastases osseuses
  • La 18 F-fluorodihydrotestostérone, un analogues des androgènes, pour évaluer l’expression des récepteurs des androgènes.

Les indications actuelles

Elles couvrent essentiellement les cas :

  • De rechute biochimique après prostatectomie radicale avec un PSA < 1,5–2 ng/mL et un temps de doublement rapide du PSA < 7–8 mois
  • Pour exclure une atteinte à distance avant radiothérapie de sauvetage en cas de suspicion de récidive locale

 

Place de l'IRM prostatique

SUR UN PLAN TECHNIQUE

L’examen peut être effectué avec une antenne endorectale, avec une antenne externe, ou en couplant ces deux antennes.

Une préparation rectale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale, une injection d’un antispasmodique est également possible.

CE QU'IL FAUT EN ATTENDRE...

Cette technique permet de mesurer le volume prostatique et de décrire chacune des zones suspectes (ou cibles) identifiée et analysée de façon objective. Elle contribue au bilan d’extension locorégional.
La performance de l’IRM-dépend de l’agressivité tumorale et du volume tumoral avec une très bonne sensibilité pour les scores de Gleason ≥ 7. Les cancers de petit volume < 1 cm3 et bien différenciés (score de Gleason ≤ 6) sont plus difficiles à détecter.

QUELLE EST LA PLACE DE L'IRM AVANT LES BIOPSIES 

Les biopsies ciblées sur les anomalies à l’IRM permettent de détecter plus de lésions significatives avec une meilleure estimation de la longueur tumorale et dus core de Gleason
Avant une première série de biopsie, il a été montré que la performance des biopsies ciblées était supérieure pour la détection de cancer significatif.

La synthèse de toute cette kyrielle d’examens est résumée ici...

  • Explorations de la prostate
    • Le toucher rectal
    • Le dosage du PSA
    • L'échographie
  • Méthodes de diagnostic
    • Ponction transrectale guidée par échographie
    • La biopsie chirurgicale
    • L'IRM prostatique endorectale, en cas de suspicion biologique et/ou biopsique d’extension extra prostatique

Examens spécifiques dans des cas particuliers...

Circonstances particulièresExamens à pratiquer
Confirmer l’absence d’extension aux os Prise de sang 
Scintigraphie osseuse si PSA > à 10 ng/ml ou grade 4 (score de Gleason > 7) ou douleurs osseuses 
Scanner centré sur une zone suspecte ou IRM du rachis
S’assurer qu’il n’y a pas de dissémination dans le thorax (poumons, médiastin, plèvre, paroi) Radio du poumon 
Scanner thoracique
Vérifier que le foie n’est pas touché Prise de sang 
Scanner du foie ou échographie hépatique

Mise à jour

9 décembre 2018