Maladie de Waldenström

UN PEU D’HISTOIRE…

En 1944, le Dr Jan Waldenström, médecin suédois, décrivit l’état de trois patients avec un syndrome qui n’avait pas encore été mentionné. Ils présentaient une anémie, des saignements des muqueuses du nez et de la bouche, ainsi qu’une hyperviscosité du sang mise en évidence par un taux élevé de sédimentation. Une protéine très lourde était concentrée dans leur plasma sanguin.

(J. Waldenström Incipient myelomatosis or essential hyperglobulinemia with fibrinogenopenia - a new syndrome?  Acta Med Scand, 117 (1944), pp. 216–247)

CE QUE L’ON SAIT MAINTENANT…

UNE MALADIE RARE

La macroglobulinémie de Waldenström est une maladie rare, avec une incidence de 5 personnes pour un million, soit environ 1 200 cas par an par an.
C'est une forme particulière de lymphome "B".
Sa cause n’est pas connue. Il existe un lien génétique probable.
C’est une maladie d’évolution lente (indolente) qui touche essentiellement les personnes âgées de race blanche.
L'âge médian de diagnostic est de 73 ans. Elle est exceptionnelle avant l’âge de 40 ans.

CE QUE NE "VA" PAS...

Les immunoglobulines M (IgM)

Elles ont un poids moléculaire est d’environ un million de Daltons.
Ce sont des anticorps impliqués dans la lutte contre les infections, en particulier bactériennes.
Chaque individu possède différentes sous catégories d’IgM, chacune étant programmée pour s’attacher à un " envahisseur" différent qu’elle détruira

Dans la macroglobulinémie de Waldenström,

C'est une prolifération de lymphocytes de phénotype B qui produisent en quantités incontrôlées d’une seule immunoglobuline extrêmement lourde, d’où le terme de macroglobuline.
Cette maladie est caractérisée, comme pour le myélome multiple, à l’immuno-electrophorèse, par un pic monoclonal représentant la seule protéine lourde IgM.

Cependant, une concentration d’IgM élevée ne suffit pas pour définir une macroglobulinémie de Waldenström

La biopsie de la moelle osseuse montre une augmentation de la concentration de lymphocytes B qui produisent les IgM.
Une majorité des personnes avec un niveau anormal d’IgM n’ont aucune malignité, mais sont décrites comme ayant soit une gammapathie monoclonale bénigne, soit une gammapathie monoclonale de  de nature indéterminée (MGUS). Leur état ne leur posera, dans la majorité des cas, jamais de problèmes.

Des présomptions sur son origine

La maladie de Waldenström est considérée, par certains auteurs, comme une forme un peu particulière de lymphome de la zone marginale ou comme une forme d'évolution de certains lymphomes non-hodgkiniens (LNH) à petites cellules.

L’origine de la cellule tumorale pourrait être un lymphocyte B arrêté dans son processus de développement après son passage dans le centre germinatif, mais avant le stade de plasmocyte. Il pourrait s'agir d'une cellule mémoire IgM+ et/ou IgM+, IgD+ qui présenterait un déficit dans le processus d’initiation du switch isotypique.

QUELLES SONT LES CONSÉQUENCES DE CETTE ANOMALIE ?

Cette macroglobuline provoque une hyperviscosité du sang et donc un risque accru de thrombose des vaisseaux.

Les formes de la maladie

Comme pour le myélome multiple, la maladie de Waldenström peut se présenter sous plusieurs formes

• Une gammapathie monoclonale de signification indéterminée ou MGUS
• Une maladie de Waldenström asymptomatique
• Une maladie de Waldenström symptomatique avec :
• Des signes généraux : sueurs, fièvre, asthénie
• Des activités délétères de l’IgM : syndrome d’hyperviscosité, cryoglobulinémie, neuropathie périphérique sévère, amylose
• Une anémie avec un taux d'hémoglobine < 10 g/dL et /ou une thrombopénie (plaquettes <100000)
• Une masse tumorale importante
• Des syndromes hémorragiques cutanés, muqueux voire rétiniens

CLINIQUEMENT…

LES SIGNES ET LES SYMPTÔMES

Les signes les plus souvent observés sont en relation des anomalies décrites plus haut. On peut donc observer :

• Des problèmes hémorragiques dans 30 à 50% des cas qui peuvent affecter les muqueuses ou la peau.
• Un syndrome d’hyperviscosité sanguine, fréquent, non constant
• Des signes neurosensoriels : céphalées, vertiges, acouphènes, diminution de l'acuité visuelle
• Un prurit à l’eau
• Un syndrome de Raynaud (mains froides, rouges et parfois sensibles), un acrosyndrome dû à la présence de cryoglobulines

LES CRITÈRES DIAGNOSTIQUES

La maladie est caractérisée par une infiltration de certains organes par des cellules lympho-plasmocytaires et la production d’une IgM monoclonale.

Les critères diagnostiques retenus actuellement sont les suivants :

• La présence dans le sang d'une IgM monoclonale
• Une infiltration à la biopsie médullaire (BMO) souvent diffuse
• L'existence d'une infiltration de la moelle osseuse par des petits lymphocytes avec différenciation plasmocytaire
• Un phénotype des cellules tumorales : IgM+, CD5–/+, C10–, CD19+, CD20+, CD22+, CD23–, CD25+, CD27+, FMC7+, CD103–

Désordres engendrés par la maladie et leur conséquences...

LE TRAITEMENT

UNE SIMPLE SURVEILLANCE

Si vous ne souffrez d’aucun symptôme, une simple surveillance sera instaurée. Le suivi de la maladie est réalisé par la réalisation d’électrophorèse des protéines, plutôt que par le dosage pondéral des IgM.

VOUS PRÉSENTEZ DES SYMPTÔMES...
 
Les critères

Un traitement vous sera proposé si vous présentez des symptômes comme :

• Des ganglions ou une augmentation de la taille de la rate (splénomégalie)
• Des signes d’auto-immunité (vos lymphocytes s’attaquant à vos propres cellules) comme, une activité anti-MAG
• Une cryoglobuline (protéine précipitant au froid) symptomatique,
• Des complications liées à l’hyper-viscosité de votre sang, détectées par l'examen du  fond d’œil,
• Des neuropathies

Les options de traitement

• 4 ou 6 cycles d'une association bedamustine et rituximab (BR)
• Une association déxamethasone-rituximab-cyclophosphamide
• Un traitement par le rituximab (MabThéra/Rituxan™).

Une plasmaphérèse pourra être proposée pour lutter contre l’hyperviscosité sanguine.
Si nécessaire, des traitements symptomatiques, transfusion, antibiothérapie, corticothérapie, seront mis en œuvre.

DEMAIN

Le bortezomib (Velcade™ )

Ce nouveau traitement est maintenant un option chez les patients présentant des taux élevés d'IgM, avec une hyperviscosité symptomatique, une cryoglobulinémie (des immunoglobulines qui précipitent avec température inférieure à 37° entraînant des taches rouge, un syndrome de Raynaud…) , une maladie des agglutinines froides (anémie hémolytique auto-immune), une amylose (dépôts de protéines insolubles dans les tissus, les reins par exemple), une insuffisance rénale, ou chez les jeunes patients chez lesquels il est souhaitable d'éviter des thérapies avec agents alkylants ou analogues de nucléosides.

Le carfilzomib

C'est un nouvel inhibiteur du protéasome actif par voie injectable. Cette option émergente aurait pour avantage d'avoir moins de toxicité pour les nerfs et d'avoir moins de neuropathies. En revanche son impact sur le coeur est a évaluer.

L'imbuvica™

L'ibrutinib inhibiteur de la BTK. La tyrosine-protéine kinase BTK est une enzyme qui joue un rôle important dans le développement des lymphocytes B. 
C'est une thérapie ciblée active par voie orale.
Ce médicament  est déjà homologué pour le traitement de certaines de leucémies lymphoïdes chroniques (LLC) et vient d'être homologué en Europe pour le traitement de seconde ligne ou de première ligne en cas d'intolérance au traitement standard.

LE PRONOSTIC

Il s'agit d'une maladie d'évolution lente et de pronostic intermédiaire.
Le taux de survie à 5 ans est de 76 % et de 59 %, à 10 ans. Les taux sont meilleurs chez la femme.
Lorsqu'elle devient symptomatique, la médiane de survie est de 5 à 10 ans selon les auteurs.

Pour vous aider...

SILLC

Association de Soutien et d’Information à la Leucémie Lymphoïde Chronique et à la maladie de Waldenström
Site Internet : www.sillc-asso.org
Courriel : contact@syllc-asso.org

IWMF

Le site de la section française de l' International Waldenstrom's Macroglobulinemia Foundation

Waldenström France

L'association Waldenström France a pour mission d'informer, soutenir, créer des liens entre les personnes concernées par la maladie de Waldenström et contribuer aux recherches sur cette pathologie.
2, rue Hernandes de Heredia 84000 Avignon
Tél. 04.90.87.09.30
Courriel : contact@waldenstromfrance.org

mise à jour

14 décembre 2018