Le dépistage

Il y a dépistage et dépistage…

ORGANISÉ ...

Il s’adresse à la population générale. Dans ce cas, le dépistage s’effectue sur toute une population car des études scientifiques ont montré qu’une telle démarche est associée à un bénéfice en termes de réduction de la mortalité globale.
C’est le cas de la mammographie de dépistage pour le cancer du sein et la recherche de sang dans les selles pour le cancer colorectal.


DES SUJETS À RISQUE ...

Il s’adresse à des sujets présentant un ou plusieurs facteurs de risque. C’est le cas si deux de vos parents proches ou plus ont été atteints de la maladie, ou si vous êtes d’origine africaine ou antillaise. Dans ce cas, le dépistage s’effectue sur cette population précise car, là aussi,  des études ont montré que cette démarche est associée à un bénéfice en termes de réduction de la mortalité globale.
C’est le cas, par exemple, le cas du dépistage par coloscopie des sujets ayant une polypose colique familiale pour la prévention du cancer du colôn.


À TITRE INDIVIDUEL ...

Il repose sur votre conviction et celle de votre médecin que cette détection précoce est associée à un bénéfice en termes de réduction de la morbidité et/ou un allongement de la survie.
C'est le cas, dans la plupart des départements, pour les frottis de dépistage du cancer du col d'utérus.

J’ai 50 ans, dois-je faire doser mon PSA ?

AVANT DE RÉPONDRE à CETTE QUESTION, CE QU’IL FAUT SAVOIR …

LE MARQUEUR

L'antigène spécifique prostatique (PSA)


Le PSA est un marqueur d’organe et non de maladie , c'est-à-dire que le PSA est spécifique de la prostate et non pas du cancer...
Le PSA est cependant un test apte à dépister le cancer de la prostate.

La valeur seuil

Son taux, dans le sang, est exprimé en nanogramme par millilitre (ng/mL). Sa détermination dépend de trois paramètres :

  • La sensibilité, c’est-à-dire la proportion des malades chez qui le test est positif,
  • La spécificité, en d’autres termes, la proportion des non-malades chez qui le test est positif.
  • La probabilité de « faux positifs », c’est-à-dire la proportion des résultats positifs qui ne correspondent pas à la maladie.

Il n’y a pas de valeurs normales du PSA puisqu’il s’agit d’un marqueur tissulaire...

Les valeurs peuvent varier selon le test utilisé. 
La norme la plus commune est un taux inférieur à 4 ng/ml.

Le dépistage par le PSA à un seuil de 4 ng/mL présente une sensibilité et une spécificité maximale chez les hommes de moins de 70 ans. Il est actuellement proposé de l'abaisser à 3 ng/mL, notamment pour les hommes de moins de 70 ans, puisque plus de 20 % des cas diagnostiqués présentent au diagnostic un PSA inférieur à 4 ng/ml. Une valeur seuil de PSA à 3ng/mL améliorerait la valeur prédictive du PSA.


Un taux à 3 ou 4 ng/mL...

Plus le taux de PSA est élevé, plus le risque de cancer de la prostate est grand. Néanmoins, comme l’indique le tableau ci-dessous, le taux de prévalence des cancers de prostate chez les hommes ayant une concentration initiale de PSA normale, ≤4,0 ng/mL n’est pas nulle.


Cependant, le test en lui-même ne permet pas de dire s'il y a ou pas un cancer de la prostate car l'adénome de la prostate ou, hyperplasie bénigne de la prostate, et la prostatite (infection de la prostate) peuvent également causer une élévation du taux du PSA.
L
e taux de PSA peut être abaissé par différents médicaments, en particulier ceux donnés pour le traitement de l’hypertrophie de la prostate, comme le finastéride (Chibro-Proscar™) ou le dutastéride (Avodart™).

DE PLUS...

Le cancer ainsi décelé aurait-il évolué ?

Le cancer de la prostate est un cancer qui évolue, dans la plupart des cas, sur une très longue durée. Ceci se traduit par la grande fréquence de cancers qui n’ont jamais fait parler d’eux, retrouvés lors d'autopsies systématiques, 50 % à 50 ans, plus de 75 % après 85 ans.

Au bout du compte, les cancers détectés ainsi auraient-ils évolué ? Peut-être pas...

Depuis l’introduction du dépistage par le dosage du PSA, on assiste à une augmentation vertigineuse de l’incidence du cancer de la prostate sans modification parallèle de la mortalité.
Selon les auteurs, environ 50 % des cancers dépistés n’auraient jamais fait parler d’eux...
Ceci conduit à se poser la question du sur-diagnostic lié au dosage du PSA.

Valeur du PSA versus stade de la maladie

Valeur du PSA (ng/ml)

Prévalence Du cancer (%)

Stade de cancer
≤0,5 6 Très précoce et curable > 80% des cas
0,5 à 1,0 10 Très précoce et curable > 80% des cas
1,0 à 2,0 17 Très précoce et curable > 80% des cas
2,1 à 3,0 23 Très précoce et curable > 80% des cas
3,0 à 7,0 25 Très précoce et curable > 80% des cas
7,0 à 30 65 Précoce mais curable > 50% des cas
30 à 100 90 Avancé
100 à 1000 100 Tardif

Les RÉSULTATS des études PLCO3 & ERSPC, TOUJOURS CONTRADICTOIRES ...

LES FAITS...

Les résultats des grandes études prospectives, américaine,
PLCO3 et européenne, ERSPC ,   sont contradictoires.

L'ESSAI ERSPC

La méthodologie employée

L'étude européenne ERSPC (The Lancet 2014, août et
NEJM  2009;360:1320-8), signée par le Pr. FH Schröder, a concerné 182 160 hommes de 50 à 74 ans de 7 pays, avec un groupe dépistage et un groupe témoin.
Le PSA était proposé tous les 4 ans, réalisé au moins une fois et a concerné 82 % des patients. Le seuil retenu était généralement de 3 ng/mL, avec quelques variantes.

Les résultats obtenus à 9 ans


Avec un suivi moyen de 9 ans, ni la mortalité globale, ni la mortalité par cancer de la prostate ne diffèrent significativement entre les deux groupes
Dans le sous-groupe des 162 243 hommes âgés de 55 à 69 ans, le suivi des PSA a été associé à une réduction du taux relatif de décès par cancer de la prostate de 21 % (intervalle de confiance de 9 à 32 % - p=0.0014) inférieurs dans le groupe dépisté (214 contre 326 dans le groupe témoin).
Pour obtenir ce résultat, sur dix ans il faudrait dépister 936 hommes et, en plus, 48 devraient être traités pour prévenir un décès par cancer de la prostate. Ceci fait dire aux auteurs «... qu'au bout de 9 ans, un homme âgé de 55 à 69 ans a environ 4 chances sur 1 000 de mourir d’un cancer de la prostate et celui qui se fait dépister n’en a plus que 3 »...
Les résultats de l’étude à 13 ans, en revanche, montrent une réduction de la mortalité par cancer de la prostate, 1 pour 786 hommes testés par le PSA.
Ceci se fait au prix d'une augmentation significative du risque de diagnostics erronés et donc de sur-traitements. Les résultats à 13 ans

7 408 cancers de la prostate dans le groupe dépisté par le mesure du PSA et 6 107 cas dans le groupe contrôle. Le rapport du taux d’incidence du cancer de la prostate entre le groupe d’intervention et le groupe contrôle était en augmentation de l'incidence (RRI) après

  • 1,91 (intervalle de confiance 95 % de 1,83 à 1,99) à 9 ans
  • 1,66 (1,60 à 1,73) à 11 ans
  • 1,57 (1,51 à 1,62) à 13 ans

Le réduction relative du taux de mortalité liée au cancer de la prostate était de

  • 15% (+ 3 à - 30%) après 9 ans (non significatif)
  • 22% (9 à 34%) après 11 ans
  • 21% (9 à 31%) après 13 ans

La réduction du risque absolu de décès lié au cancer de la prostate était de 1,28 pour 1 000 hommes inclus dans l'essai, ce qui correspond à un décès lié au cancer de la prostate évité pour 781 (490 à 1 929) hommes invités pour le dépistage ou un pour 27 (17-66) autres cancers de la prostate détectés

L'ÉTUDE PLCO3

La méthodologie utilisée

L'étude américaine PLCO3 (
NEJM 2009 ;360:1310-9), signée par le Pr. GL Andriole, a porté sur 76 693 hommes âgés de 55 à 75 ans et suivis pendant 7 à 10 ans.
Dans le groupe dépistage, un dosage du PSA annuel a été proposé les 6 premières années avec un toucher rectal (TR) les 4 premières. ces gestes ont été réalisé à 85 % pour le dosage du PSA et à 86 % pour le TR.
Le dosage du PSA et le TR ont été effectués chez 50 % des hommes du groupe contrôle.

Les résultats obtenus

Une incidence de décès par cancer de la prostate a été très faible.
À 7 ans de suivi, il n’y a aucune différence significative du nombre de décès par cancer de la prostate entre les 2 groupes (Odd ratio 1,13 ; intervalle de confiance 95 %  0,75-1,70).
À 10 ans, les données complètes pour 67 % des cas, restaient cohérentes avec ces résultats (Odd ratio 1,09 ; intervalle de confiance 95 %  0,87-1,36).

POUR SORTIR DU DILEMME...

Peut-être, l’étude anglaise ProtecT ( Prostate testing for cancer and Treatment ) toujours en cours, pourra clore le débat...

L'ATTITUDE DE L'USPST

L’US Preventive Services Task Force , pour sa part, recommande de ne pas réaliser de dosage de PSA chez les hommes ne présentant aucun signe clinique évocateur d’un cancer de la prostate.
Ces recommandations ne concernent pas la prescription du PSA chez les patients symptomatiques, ni son recours comme outil de surveillance.

Tableau comparatif : ERSPC vs. PLCO vs. ERSP

ERSPC (Europe)
1993- 2003

PLCO (USA)
1993 - 2001

ERSP (Suède)
1995 - 2008

182 000 hommes de 55 à 74 ans 
2 bras : dépistés vs « contrôle » 
PSA dosé tous les 4 ans 
Seuil pour BP : 3 ng/mL 
Suivi médian : 9 ans
73 693 hommes de 55 à 74 ans 
2 bras : dépistés vs « contrôle » 
PSA & TR/an pendant 6 & 4 ans 
Seuil pour BP : 4 ng/mL 
Suivi médian : 7 ans
32 898 hommes de 50 à 64 ans 
Bras dépisté vs contrôle 
PSA dosé tous les 2 ans 
Seuil pour BP : 3 ng/mL 
Suivi médian : 14 ans

Mortalité par cancer de la prostate : 
- 20% dans le sous-groupe des 55-69 ans 
- 30% en tenant compte des non-compliants et des contaminations du bras contrôle 
Incidence : + 71% (bras dépisté) 
Stades avancés : - 41% 

1410 hommes à dépister et 48 à traiter pour éviter un décès 
30% de cancers insignifiants

Pas de différence en mortalité à 7 ans 
Incidence : + 17% (bras dépisté) 
Stades avancés : pas de différence
Diminution de près de 50% de la mortalité spécifique à 14 ans de recul entre le bras dépisté et le bras contrôle 
1 décès évité pour 12 cancers détectés chez 293 hommes dépistés

A 13 ans, réduction du risque absolu de décès : 0,11 pour 1 000 personnes-années ou 1,28 pour 1 000 hommes ==> un décès par cancer de la prostate évité pour 781 (490 à 1 929) hommes dépistés

   

Faut-il doser le PSA ?

IL Y A DES CAS OU IL FAUT DOSER LE PSA...
 
Cela est raisonnable dans le cas
de parents d’origine africaine ou d’antécédent familial de cancer de prostate. Chez ces sujets, un PSA compris entre 0,7 et 2,5 ng/mL est associé à une augmentation du risque de 14,6 fois de présenter un cancer de prostate chez les hommes de 40 à 50 ans.

IL Y A DES CAS OU LA RÉPONSE N'EST PAS CLAIRE...

Ce que l'on sait...

Il s'agit des hommes pour lesquels, il n'y a pas de cas dans la famille et la réponse à cette question est moins claire, pour les raisons suivantes :

  • Environ 25 % des hommes atteints par un cancer de la prostate ont un PSA < 4 ng/mL
  • Des études prospectives, portant sur des populations non sélectionnées, ont étudié l’influence du dosage du PSA sur la mortalité par cancer de la prostate. A ce jour, aucune étude n’a montré que le dosage systématique des PSA, dans la population générale, diminuait le risque de décès par cancer de la prostate. (Lu-Yao G, Natural experiment examining impact of aggressive screening and treatment on prostate cancer mortality in two fixed cohorts from Seattle area and Connecticut. BMJ 2002; 325: 740 ).

Le taux de PSA à 50 ou 60 ans ?

Ce serait un excellent facteur prédictif de cancer de prostate à long terme, jusqu’à 30 ans (taux de PSA avant 50 ans/ risque de cancer de la prostate)

  • PSA < 0,5 ng/mL ; risque 1 - 7,5%
  • 0,5 < PSA < 1 ; risque x 2,5
  • 2 < PSA < 3 ; risque x 19 

Une étude britannique récemment publiée suggère une stratégie basée sur le taux de PSA à 60 ans.

  • Taux de PSA à 60 ans  < 1 ng/mL
    • Groupe à bas risque de métastases et de décès par cancer prostatique à 15 ans
    • Inutile de répéter les dosages
  • Taux de PSA à 60 ans  ≥ 2 ng/mL (25 % des patients)
    • Groupe à risque et pouvant bénéficier d’un dépistage systématique.
  • Taux de PSA compris entre 1 et 2 ng/ml
    • « Zone grise »,
    • Dosage pourrait être répété ou non en fonction des facteurs de risque.

Valeur du PSA : âge vs. risque de cancer de la prostate

ÂgeValeur du PSA (ng/mlLRisque de cancer de la prostate
< 50 ans < 0,5 
De 0,5 à 1 
De 2 à 3
< 7,5 % 
x 2,5 fois 
x 19 fois
50 ans < 1,5 
> 1,5
Pas d'augmentation 
x 5 fois
60 ans < 1 < 2% de risque de décès

PREMIER DOSAGE DE PSA OU DOSAGE INHABITUELLEMENT ÉLEVÉ SANS SIGNE ÉVOCATEUR DE PROSTATITE

Réalisation dans tous les cas d'un toucher rectal

  • Si anormal: IRM et biopsies (à discuter en fonction de l’âge si >75 ans, et de l’état général)
  • Si normal : PSA de contrôle à 3 semaines

Élévation du PSA confirmée

  • Vous avez moins de 60 ans sans symptôme urinaire
    • IRM fonctionnelle et biopsies ciblées éventuelles
  • Vous avez des difficultés pour uriner en rapport avec une hypertrophie de la prostate
    • IRM fonctionnelle et biopsies ciblées éventuelles ou test au dutasteride et biopsies si élévation secondaire du PSA
  • Vous avez plus de 75 ans et vous ne souffrez de rien (asymptomatique)
    • Scintigraphie osseuse et biopsie en présence de lésion osseuse

LES RECOMMANDATIONS actuelles

LES FAITS

Seuls 2 essais prospectifs sur 5 ont montré un bénéfice du dépistage du cancer de la prostate.
Cependant, il faut se souvenir qu'un diagnostic précoce, à l’échelon individuel, permettrait de détecter les cancers de la prostate à un stade plus précoce et contribuer à la baisse globale de la mortalité par cancer de la prostate.

LES RECOMMANDATIONS EN 2016

Les directives sur le cancer de la prostate de 2016 de l’Association européenne d’urologie (EAU), de la Société européenne de radiothérapie et d’oncologie (ESTRO) et de la Société internationale d’oncologie gériatrique (SIOG) ne recommandent pas un dépistage systématique de la maladie par uniquement la mesure du PSA

  NÉANMOINS EN PRATIQUE...

Votre consentement est nécessaire après que des explications sur les risques et des bénéfices potentiels vous avoir été exposés.
Le diagnostic par dosage du PSA ne vous sera  pas proposé, si vous ne pouvez pas en bénéficie, essentiellement si vous avez une espérance de vie réduite ou un faible risque de cancer de la prostate.

Si le PSA est élevé, on vous proposera actuellement plus volontiers une IRM fonctionnelle. C'est un examen relativement simple. Il utilise des antennes pelviennes à haute résolution permettant facilement d’atteindre une forte résolution, et d’éviter l’inconfort de l’antenne endorectale. L'examen dure environ 30 minutes. S'il existe des images suspectes ou un score ESUR ou PIRAD élevé on vous proposera une biopsie ciblée sur les zones suspectes.
Il faut rappeler que les indications de la biopsie doivent être pesées pour chaque patient en fonction du risque de biopsies positives et du risque de cancer agressif.

L’attitude de surveillance active, qui est une option, vous sera expliquée, avant les biopsies.

Propositions de l’Association Française d'Urologie (2010)

  • Dépistage organisé tous les 2 ans
    • 45 à 54 ans : pour les groupes à risque
    • 55 à 69 ans : annuel si le PSA > 1 ng/ml, tous les 3 ans si le PSA < 1 ng/ml
  • Dépistage individuel proposé
    • 70 à 75 ans : les patients devant être informés de la maladie, de ses traitements et de leurs effets indésirables
  • Dépistage non recommandé
    • Après 75 ans 

Mise à jour

11 novembre 2017