La chirurgie

Le contexte

Le cancer primitif du foie présente trois particularités qui déterminent la prise en charge de la maladie : 

  • L’existence d’une maladie du foie (hépatopathie) sous-jacente dans la majorité des cas ; en général une cirrhose
  • Une chimiorésistance : le traitement curatif du cancer du foie repose donc sur la destruction tumorale directe soit par la chirurgie soit des procédés de destruction locale
  • Un mode de dissémination par voie portale

Critères de sélection avant hépatectomie majeure

  • Fibrose F3 ou cirrhose F4, Child-Pugh A
  • Rétention du vert d’indocyanine normale (< 15 % à 15 min) - peu utilisée en France
  • Absence d’hypertension portale, absence de varices œsophagiennes
  • Plaquettes > 100 000/mm3
  • Activité de l’hépatopathie : transaminases ≤ 2N
  • Volume fonctionnel hépatique du futur foie restant > 50 %
  • Hypertrophie controlatérale du foie obtenue après embolisation portale

La transplantation hépatique

LA PROCÉDURE

La période d'attente avant la transplantation

L'indication de la transplantation hépatique est portée par l'équipe médicale. Vous serez alors inscrit sur la liste d'attente d'un greffon hépatique. Il s'agit d'une liste nationale gérée et contrôlée par un organisme de l'état d'intérêt public l'Établissement Français des Greffes devenu, depuis 2005, l'agence de Biomédecine (1, avenue du Stade de France 93212 Saint Denis La Plaine CEDEX (Tél. 01 55 93 65 50).
La période d'attente d'un greffon hépatique en France est variable selon votre groupe sanguin du patient. Elle était de 12 à 18 mois en 2014 en raison de la pénurie de greffons. Il existe plus de patients en attente que de greffons proposés ! 


L'appel de l'équipe de transplantations

Dans la majorité des cas, les malades attendent la transplantation à domicile. Ils laissent leurs coordonnées téléphoniques au centre de transplantation. La coordination hospitalière représentant l'EFG dans les hôpitaux, contacte l'équipe de transplantations pour lui attribuer un greffon compatible avec un des malades en attente.
Un des membres de l'équipe de transplantations appelle le malade inscrit et lui demande, de se présenter sans délai dans le service de transplantation. Même après l'hospitalisation en vue de la transplantation, l'intervention peut être annulée pour l'une des raisons suivantes :

  • Une infection aiguë non contrôlée chez le futur greffé.
  • Un greffon en mauvais état après évaluation au cours du prélèvement par l'équipe effectuant cette intervention.
  • La survenue d'une « super urgence » : malade présentant une hépatite fulminante mortelle en quelques heures dans un autre centre français qui devient prioritaire pour tout greffon prélevé.

LES OPÉRATIONS

Elle comporte deux interventions chirurgicales faites par deux équipes différentes. Une parfaite coordination entre ces deux équipes est de règle afin de réduire au maximum le temps où le greffon hépatique va être refroidi, privé de circulation sanguine. En général ce temps est de quelques heures (10 à 15 heures maximum). Sur le donneur en état de mort encéphalique, la première équipe effectue le prélèvement du foie.
Sur le receveur, la seconde équipe travaille en deux étapes. L'intervention chez le receveur est longue et difficile. Elle dure entre 5 et 15 heures.

La première étape

Elle consiste à enlever le foie malade (exérèse ou ablation). L'hépatectomie consiste à sectionner les attaches ligamentaires du foie, les vaisseaux sanguins venant au foie (artère hépatique et veine porte), ceux le quittant (veines hépatiques affluents de la veine cave inférieure) ainsi que la voie biliaire principale.
La présence de troubles de la coagulation en relation avec une insuffisance hépatique et/ou d'une hypertension portale augmente le risque hémorragique.

La seconde étape

C’est l'implantation du greffon hépatique prélevé ; c'est la transplantation.

L'implantation hépatique est délicate et consiste en la réalisation de 4 anastomoses (raccordement à l'aide de fil chirurgical) :

  • Raccordement des veines hépatiques du greffon à la veine cave inférieure du receveur,
  • Suture de la veine porte du greffon à la veine porte du receveur,
  • Suture de l'artère hépatique du greffon à l'artère hépatique du receveur,
  • Enfin, raccordement de la voie biliaire principale du greffon à la voie biliaire principale du receveur.

La transplantation à partir d'un donneur vivant

Il est possible de son vivant et quand on est en bonne santé de donner une partie de son foie pour un membre de sa famille. Il s’agit alors d’un « Donneur Vivant Apparenté ». Dans le cas contraire c’est une autre personne non apparentée, on désigne sous le terme de « Donneur Vivant Non apparenté ».
Cette double intervention chirurgicale faisant courir un risque au donneur, est également plus délicate à réaliser chez le receveur, elle n’est pratiquée que dans quelques centres de transplantations hépatiques surtout pour les enfants. Cette technique n'est pas utilisée dans le traitement des cancers du foie.

@ Pour en savoir plus :
Fédération nationale des déficients et
des transplantés hépatiques 
Fédération des Associations pour le Don d'Organes et de Tissus humains 

Indications de la transplantation hépatique

CritèresDéfinition
Milan 1 tumeur ≤ 5 cm ou 3 tumeurs ≤ 3 cm, sans envahissement vasculaire
UCSF 1 tumeur ≤ 6,5 cm ou 3 tumeurs ≤ 4,5 cm, de diamètre total ≤ 8 cm, sans envahissement vasculaire
« up to 7 » Diamètre du plus gros carcinome hépatocellulaire (cm)  + nombre de carcinomes hépatocellulaires ≤ 7, sans envahissement vasculaire

 

Tout de suite après la transplantation

LES SUITES IMMÉDIATES

Vous êtes transféré dans un service de réanimation pour une durée moyenne de 5 jours. Ensuite, vous retournerez dans le service de chirurgie digestive d'origine pour une durée moyenne de 15 jours.

LA PROPHYLAXIE ET SUIVI MICROBIOLOGIQUE

C'est une étape très importante. Il faudra faire une mise à jour des vaccinations avant la transplantation car, après, les vaccins à virus vivants atténués sont contre indiqués. Un vaccin annuel contre la grippe est recommandé.
La lutte contre une infection par le virus CMV, sera prescrite en fonction de la sérologie du donneur (D) et du receveur (R). Une prophylaxie par valganciclovir (Valcyte™) 900 mg/j pour les patients à haut risque (D+/R-) sera mise en oeuvre. Un suivi précis ou une prophylaxie est recommandée chez les patients avec un risque intermédiaire (D+/R+, D-/R+).
Une prophylaxie contre les virus de l'herpès (HSV/VZV), par valaciclovir (Valtrex™) à la dose de 1 g/j chez des patients séropositifs à qui l'on n'aurait pas administré du valganciclovir en prophylaxie sera prescrite.
La prévention d'une infection à Pneumocystis carinii, Toxoplasma gondii par le cotrimoxazole (Bactrim™ Fort) est aussi nécessaire.

LE TRAITEMENT ADJUVANT

En raison de trois essais positifs, en termes de survie, on pourra vous proposer un traitement par un anticorps monoclonal, le metuximab (Licartin™).

PAR LA SUITE...

APRÈS VOTRE SORTIE ...

Les premiers six mois après la transplantation hépatique le rythme des consultations externes est hebdomadaire.
A chaque consultation un prélèvement sanguin pour des analyses biologiques est demandé; parfois une échographie avec Doppler pour étudier les vaisseaux du foie est prescrite.
Une reprise de l'activité professionnelle et une vie normale sont souvent possibles à partir du troisième mois.

Utilité d'un traitement adjuvant par radiothérapie et chimiothérapie

Le traitement adjuvant est parfois proposé. Il associe la radiothérapie externe de la tumeur et des tissus avoisinants. Elle est administrée en cinq ou six séances (sur 5 ou 6 semaines) associée à une chimiothérapie (5-fluorouracile) administrée simultanément pendant la radiothérapie et pendant 4 mois après l'achèvement du traitement de radiothérapie. Des études sont en cours pour valider cette option.

Le traitement après la transplantation

Un traitement immunosuppresseur a pour objectif de moduler les défenses immunitaires et ainsi, de réduire le rejet du greffon après la transplantation. Le rejet est une réaction immunitaire normale survenant chaque fois qu'un organe provenant d'une personne est greffé sur une autre personne. Si la réaction de rejet n'est pas contrôlée, celle-ci conduit inéluctablement à la destruction de l'organe greffé. Le traitement immunosuppresseur doit donc être pris à vie .
Il existe des effets indésirables de ce traitement comme l’induction d’une hypertension artérielle ou le développement d’une toxicité pour le rein. Souvent, les effets indésirables sont en relation avec un surdosage ce qui doit imposer une surveillance clinique régulière et rapprochée ainsi qu'un contrôle régulier du taux dans le sang de ces médicaments.


LES RÉSULTATS ET COMPLICATIONS
Le nombre de malade en vie dépasse les 90 %. La mortalité dans la première année est de moins de 10 %. Elle est due à :

  • Un non-fonction primaire du foie greffé
  • Des infections, bactériennes,  fongiques ou virales
  • Des complications chirurgicales, thrombose artérielle (5-10 % des cas) ou des complications biliaires, dans 10 à 20 % des cas

Les trois quarts des malades greffés sont en vie à 5 ans. Les échecs sont la conséquence

  • D'une hépatite C récidivante
  • De complications cardiovasculaires ou rénales
  • De tumeurs, récidivantes ou de novo

@ Pour en savoir plus, cliquez ici, Les greffes & les différents types de rejets

POUR VOUS AIDER....

TRANSHEPATE

Fédération nationale des déficients et des transplantés hépatiques
6, rue de l'Aubrac - 75012 Paris
Tél. 01 40 19 07 60 

Courriel : transhepat@aol.com

Site Internet :  www.transhepate.org

L'hépatectomie partielle

LES INDICATIONS

Une hépatectomie partielle est utile pour traiter une maladie localisée et lorsque la fonction hépatique est encore correcte (Child Plug A). S'il existe une cirrhose associée, l'intervention n'est pas possible en raison du risque opératoire et post-opératoire.

L'INTERVENTION

Cette intervention consiste à enlever la partie du foie (lobe hépatique - schéma de droite) qui contient la tumeur ainsi que le tissu environnant. Le volume du futur foie restant doit représenter au moins 40% du volume hépatique total.

Lorsqu’une hépatectomie droite est envisagée, celle-ci ne doit être réalisée que si une embolisation portale droite préalable a induit une hypertrophie du foie gauche.
La dissémination tumorale des CHC se faisant par voie portale, certaines équipes ont développé le concept de résection anatomique. Dans ce cas, le chirurgien enlève le territoire portal de la tumeur.

Les techniques traditionnelles d'hépatectomie

Elles se font par voie antérieure ce qui permet la réalisation d’une section parenchymateuse avant toute mobilisation du foie droit. De plus en plus les techniques endoscopiques sont proposées.

Les techniques cœlioscopiques


La laparoscopie est de plus en plus utilisée pour la chirurgie d’exérèse hépatique. Cette voie d’abord est utilisée de préférence pour traiter les lésions de carcinome hépatocellulaire de taille limitée (< 5 cm) et développées dans les segments périphériques du foie (segments II, III, IV, V, VI), plus accessibles. Cette technique permet de limiter la taille de l’incision mais, également, en cas de cirrhose, de limiter la quantité d’ascite postopératoire.

L'HOSPITALISATION


La durée de l'intervention


Elle dépend du type de chirurgie réalisée, par exemple, une hépatectomie partielle dure environ trois à quatre heures.

L'hospitalisation


Elle est d’environ une semaine. Cependant, elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin.

Mise à jour

1er décembre 2018