La radiothérapie

Autrefois, le traitement de base de la maladie de Hodgkin...

La radiothérapie fut pendant plus de trente ans le traitement de base de la maladie de Hodgkin. Maintenant, ses indications sont très limitées et seulement complémentaires de la chimiothérapie.

UN TRAITEMENT LOCORÉGIONAL...

La radiothérapie est l'utilisation de rayons ou de particules à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et les empêcher de se multiplier. Les rayons ou les particules de haute énergie sont délivrés sur une zone précise du corps, siège de la maladie, en préservant le plus possible les tissus normaux voisins.
Les appareils utilisés sont appelés accélérateurs ou bombes à cobalt, selon le type de rayonnement émis.
Il existe trois types de radiothérapies : la radiothérapie externe, la curiethérapie et la radiothérapie métabolique.

LES TECHNIQUES ACTUELLES


L’irradiation de conformation et l’irradiation avec modulation d’intensité permettent désormais de délivrer une irradiation uniquement au niveau des ganglions initialement atteints et non plus sur toute l’aire ganglionnaire.

La radiothérapie de conformation

La radiothérapie conformationnelle
permet d’augmenter les doses visant la tumeur, et de réduire l’irradiation des tissus sains. Elle consiste à délimiter le volume-cible au plus près, de façon à n’irradier qu’au minimum les tissus sains alentour. Ceci suppose un repérage du volume-cible, le plus souvent par scanner, puis l’établissement d’un plan de traitement adapté à l’anatomie et aux caractéristiques du patient.

La radiothérapie en modulation d’intensité

Elle utilise des faisceaux d’intensité différente dans un même champ dans le but de produire plus de degrés de liberté dans la répartition de la dose et, en principe, une conformation encore plus précise que celle utilisée par la technique habituelle. Les modulations de faisceau sont programmées avec des logiciels spécifiques qui utilisent les techniques de planification inverse.

Ce qui reste, de nos jours, des indications de la radiothérapie externe...

LES ANCIENS PARADIGMES….

Le principe du protocole de radiothérapie était de délivrer d'assez fortes doses, 40 grays en 4 semaines soit 10 Gy par semaine 5 jours sur 7.
Les techniques, dites des grands champs, avaient pour objectif d'irradier non seulement les zones lymphoïdes contenant les ganglions malades mais aussi les zones contiguës. C'était la technique décrite par Kaplan. Elle s'appliquait aux territoires sus- et sous-diaphragmatiques. Les protocoles suivants étaient souvent proposés :
  • L’irradiation en mantelet, incluait le cou, les régions sus-claviculaires et les aisselles (axillaires), le médiastin et les hiles pulmonaires, complétée par une irradiation de la rate et lombo-aortique. C’était une irradiation lymphoïde subtotale .
  • L’irradiation en Y inversé réalisait une irradiation lymphoïde totale , incluant en plus les chaînes ganglionnaires iliaques et les régions inguinales en 4 ou 5 séances par semaine, pendant 1 mois.

Les doses utilisées sont variables, 35 Gy en prophylaxie et 45 Gy en curatif.

MAINTENANT


L’évolution des idées par une meilleure connaissance de la diffusion de la maladie…

Depuis la fin des années 1990, l es irradiations étendues ne sont plus proposées en raison d'une meilleure connaissance de la  dissémination spécifique de la maladie de Hodgkin.

La tendance actuelle… «  Involved field - IFRT »


C’est d’irradier les seuls les territoires ganglionnaires initialement atteints. Cette technique est souvent désignée par le terme anglais involved field (IFRT) .
Dans ce cas, l’irradiation est centrée sur une aire précise, comme les aires cervicales, axillaires, le médiastin, les chaînes ganglionnaires de l’abdomen ou du pelvis (latéro-aortique, iliaque et inguino-crurale.
Les volumes sont traités le même jour par deux faisceaux, antéro-postérieur et postéro-antérieur, sur un patient couché sur le dos (décubitus dorsal).

Doses, étalement, fractionnement...

La radiothérapie est mise en œuvre après la chimiothérapie.
La dose délivrée sur les territoires initialement envahis est de 30 à 36 Gy, en cas de régression complète et de 36 à 40 Gy, en cas de régression partielle.
Un étalement, délivrant 9 à 10 Gy, en cinq séances par semaine, reste la modalité habituelle de traitement.
Pour éviter la survenue des complications tardives de la radiothérapie, les radiothérapeutes ne dépassent plus 2 Gy par fraction.
Un complément d’irradiation (boost) de 5 à 10 Gy peut-être délivré au niveau de la région correspondant à une masse initiale, ou à un résidu hyper-métabolique sur la TEP à l’issue de la chimiothérapie d’induction.

La technique

Les volumes à traiter sont irradiés par deux faisceaux de photons opposés délivrés tous les deux le même jour sans changement de position du patient.
L’énergie des photons utilisés dépend de la localisation du ou des volume (s) à traiter : photons de 4 à 6 MV pour les régions superficielles (territoires cervicaux et axillaires) et de plus de 10 MV pour des régions profondes (médiastin, territoires lombo-aortiques et pelviens).

Le indications actuelles

DANS LES FORMES LOCALISÉES

Le traitement standard associe chimiothérapie et radiothérapie. Après un traitement d’induction par une chimiothérapie de type ABVD (adriamycine, bléomycine, vinblastine, dacarbazine) dont le nombre de cycle dépend de l’appartenance du patient au groupe pronostique favorable/défavorable selon le score de l’EORTC, une radiothérapie de consolidation centrée sur les aires ganglionnaires initialement atteintes est programmée.

DANS LES FORMES ÉTENDUES

Le traitement standard repose sur un traitement par chimiothérapie seule, intensifiée ou non. Dans ce cadre, la place de radiothérapie est extrêmement limitée. Elle peut cependant se discuter chez des patients atteints de la maladie de Hodgkin de pronostic favorable dans deux situations :

  • En présence d'une une masse ganglionnaire et dans ce cas une radiothérapie centrée sur la région de la masse est effectuée au décours de la chimiothérapie
  • En cas de réponse complète incertaine à l’issue de huit cycles d’ABVD (résidu tissulaire visualisé sur les scanners réalisés après la chimiothérapie mais avec une TEP normale, une radiothérapie est centrée sur la masse tissulaire résiduelle est préconisée.

La radiothérapie avant

LES PRÉREQUIS...

La consultation avec le radiothérapeute

A la vue de l’ensemble de votre dossier médical, le médecin vous précisera la durée du traitement, le nombre de séances et les effets indésirables prévisibles pendant le traitement. En cas d'irradiation du cou, il vous précisera si une réduction de la salive est prévisible après la radiothérapie.

Important à savoir …

Au cours d'une radiothérapie centrée sur la région cervicale, il peut être difficile d’effectuer des soins dentaires. C'est pourquoi on vous demandera de faire tous les soins dentaires nécessaires, avant le début du traitement, de telle manière que vos dents et vos gencives soient saines. Il est aussi important de continuer de voir le dentiste régulièrement car la bouche peut être sensible et facilement irritée au cours de la radiothérapie.
En cas de radiothérapie sous-diaphragmatique, un protocole de protection de la fertilité vous sera proposé afin d'éviter une stérilité secondaire.


LA PREMIÈRE ÉTAPE

La confection d’un moulage de la partie du corps à traiter

Il est indispensable pour que les mesures préalables au traitement et toutes les séances de traitement, soient faites dans la même position. Il sera mis en place à chaque séance de traitement.
Les repères nécessaires pour le repositionnement à chaque séance seront marqués sur ce masque, vous n’aurez pas de trace et vous n’aurez pas de tatouage. Ce moulage ne vous gênera pas pour respirer.


L’imagerie de référence…

Avec ce moulage, un scanner sera effectué. C’est sur ce scanner que seront définies les zones à irradier par le médecin. Afin de bien visualiser les structures vasculaires sur ce scanner habituellement une injection de produit de contraste est faite. On vous demandera d’une part de préciser si vous êtes allergique, une prémédication vous sera alors prescrite, et d’autre part avant l’injection le médecin vérifiera votre dosage de créatinine (prise de sang) pour voir s’il n’y a pas de contre-indication rénale à l’injection. Dans certains cas le scanner ne suffit pas, la comparaison avec des images obtenues par d’autres examens, IRM et/ou TEP-SCAN, est alors nécessaire. Pour une analyse plus fine les images des trois techniques pourront être fusionnées. En cas de chimiothérapie avant les rayons, il y a un scanner avant la chimiothérapie et un second après car, en raison de la régression de la tumeur sous chimiothérapie, le volume à irradier pourrait être sous estimé.


Le centrage

Il consiste en la mise en place des repères sur le moulage. Ces repères ont été définis suite aux mesures et aux calculs réalisés par le médecin et le physicien à partir des images du scanner ou de l’IRM. Ce travail technique demande du temps et explique le délai entre le scanner et le centrage.

La mise en place à l’appareil de traitement

Une image radiologique (numérique) est faite en se positionnant sur les repères définis lors du centrage. Les conditions sont celles d’une séance de traitement mais seul un contrôle est réalisé. De tels contrôles sont répétés une fois par semaine pendant le traitement.

PENDANT

LES SÉANCES

Les séances de radiothérapie ont lieu une fois par jour, tous les jours sauf le weekend. La durée standard d'une radiothérapie est de 6 semaines. Le rythme et la durée du traitement, déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés. La durée d'une séance d'irradiation est d'environ 15 minutes.

EN PRATIQUE

Votre installation sur la table

Vous serez allongé sur le dos sur la table de traitement et la position de vos bras dépendra de la localisation du ou des volume (s) à traiter. En cas d’irradiation sus-diaphragmatique, les bras sont placés au-dessus de la tête ou les avant-bras fléchis et mains croisées sur l’abdomen à hauteur de l’ombilic. En cas d’irradiation sous-diaphragmatique, les bras sont placés le long du corps.
Au cours de la séance, il faut respirer doucement et ne pas bouger.

L'irradiation

Les volumes à traiter sont irradiés par deux faisceaux de photons opposés, antéro-postérieurs, délivrés tous les deux le même jour sans changement de position du patient.
Pour le traitement des creux inguinaux, on utilise un faisceau direct antérieur d’électrons ou un mixage d’électrons et de photons.
L'irradiation est inodore, invisible, incolore et indolore.


Durant le traitement...

Vous êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire. Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur.

Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement. Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles.

Aspects pratiques

  • Irradiation : limitée aux territoires initialement atteints (technique involved field ) à la dose de 30 Gy.
  • Radiothérapie de conformation et radiothérapie en modulation d’intensité
  • Début : un mois après la chimiothérapie
  • Durée du traitement : 3 à 4 semaines, à raison de 5 séances hebdomadaires

Mise à jour

10 avril 2014