Les lymphomes cutanés

Généralement, des lymphomes de phénotype T

GLOBALEMENT

Les lymphomes cutanés sont des pathologies rares. Ils se développent dans l’épiderme, d'où le qualificatif "d'épidermotropes".

Ils correspondent à des proliférations monoclonales, de lymphocytes malins T, de phénotype CD4+,
dans la grande majorité des cas.

Les lymphomes T cutanés sont répartis en deux entités principales :

  • Le mycosis fongoïde
  • Le syndrome de Sézary* qui correspond à la forme leucémique des lymphomes T cutanés

LES FACTEURS DE RISQUE

Les facteurs de risque identifiés pour les lymphome périphériques T sont :

  • La maladie cœliaque
  • L’eczéma, le psoriasis
  • Le tabagisme

Les facteurs professionnels sont l'industrie textile et électrique.


(* Albert Sézary 1880-1956  dermatologue français qui décrivit, en 1938, le syndrome qui porte son nom)

LE MYCOSIS FONGOÏDE

DE QUOI S'AGIT-IL ?

C'est un lymphome cutané (épidermotrope) de bas grade et d'évolution lente avec, au stade de début, une médiane de survie de plus de 25 ans, voire une survie identique à celle de la population normale pour les stades les plus précoces.
Les lymphocytes tumoraux ont un phénotype de lymphocytes bien différenciés : CD3+,CD4+, CD8–, CD30–.
Il touche plutôt les hommes (2 à 3 hommes pour un femme) après 50 ans .

COMMENT SE PRÉSENTE LA MALADIE ?

Au début...

Les manifestations cutanées sont le plus souvent isolées souvent associées à des démangeaisons (prurit).
Initialement, il s'agit de lésions de la peau ressemblant à de l'eczéma, de plusieurs centimètres, érythémato-squameuses, prédominant aux seins, au tronc et à la racine des membres, notamment, aux fesses.
La fixité, la délimitation nette et l’aspect de la plaque ainsi que le prurit et la résistance au traitement habituels peuvent faire évoquer le diagnostic.
Ultérieurement, ces lésions s’épaississent pour former des plaques figurées prurigineuses.

Au fil des ans...

L’évolution est très lente (années ou décennies). Le nombre de lésions augmente, pouvant aller jusqu'à recouvrir la totalité de la surface cutanée.
L’évolution peut alors se faire vers une érythrodermie ; plus fréquemment, des tumeurs cutanées apparaissent.


SON TRAITEMENT

Le choix est fonction du stade d’extension et du type de lésion.

Pour les formes avec atteinte cutanée exclusive

Pour ces formes ainsi que celles qui comportent des lésions non infiltrées ou des plaques infiltrées, le traitement en première intention est soit la Caryolysine™ soit la PUVA-thérapie.
En cas de réponse incomplète, on peut associer le bexarotène (Soriatane™) à la dose de 0,5 mg/kg/j ou, de l’interféron-alpha (IFN-a) à la dose de 3 millions d’unités trois fois par semaine.


Aux stades plus avancés de la maladie

La radiothérapie ou l’IFN-alpha associé ou non à la PUVA-thérapie ou aux rétinoïdes sont indiqués.

En cas d’échec...

Une monothérapie par méthotrexate ou, secondairement une polychimiothérapie sont proposées. Dans ce dernier cas, elles comprennent, le plus souvent, les anthracyclines (adriamycine), le cyclophosphamide (Endoxan™), la vincristine (Oncovin™) ou la vinblastine (Velbé™) associés à la prednisone.

Le pralatrexate (Folotyn™)

C'est un médicament antifolate proche du methotrexate ou du permetrexed.
Cette molécule est active par voie IV et qui nécessite une supplémentation en acide folique et vitamine B12 pour diminuer le risque de mucite.
Ce médicament est homologué aux USA pour le traitement des lymphomes T périphériques (PTCL) réfractaires autres traitements.

PRONOSTIC

Le pronostic du mycosis fongoïde est favorable dans la majorité des cas.

LE SYNDROME DE SÉZARY

DIAGNOSTIC

Généralités

C'est une maladie très rare.
Elle se présente, sous une forme plus généralisée d'atteinte de la peau avec un prurit important qui devient rouge et qui pèle (érythrodermie exfoliative).
L'examen clinique met
souvent en évidence des adénopathies, une hyperkératose palmo-plantaire avec anomalies unguéales (onychodystrophie), une alopécie diffuse et des ectropions des paupières.

Les cellules tumorales

Les cellules de Sézary, infiltrent l'épiderme et souvent le sang. Elles sont détectées dans la peau par la biopsie cutanée et les ganglions. Les caractéristiques de l’immuno-marquage sont identiques à celles du mycosis fongoïde.


Le bilan initial

Il comporte, outre la biopsie cutanée, les examens suivants :

  • Une numération et formule sanguine (NFS), avec recherche et numération des cellules de Sézary
  • Le dosage des LDH pour évaluer la masse tumorale
  • Un adénogramme en cas d’adénopathie superficielle
  • Un scanner (TDM) thoraco-abdominal en cas d’atteinte ganglionnaire superficielle

PRISE EN CHARGE 
 
Le traitement de première intention fait appel soit à l’interféron gamma, soit à la photophérèse, soit encore à une chimiothérapie par le méthotrexate à la dose de 0,3 mg/kg/semaine.
En cas d’échec, on peut avoir recours à une association chlorambucil et d'un corticoïde (prédnisolone).
Les formes agressives avec envahissement ganglionnaire ou viscéral nécessitent le recours une polychimiothérapie.

PRONOSTIC

C'est une maladie très rare qui, non traitée, est de pronostic réservé. Le pronostic vital est plus défavorable que celui du mycosis fongoïde.

Les autres lymphomes T cutanés

Ils sont très rares et hétérogènes.
Le pronostic de ces lymphomes cutanés est variable. Il est favorable dans les lymphoproliférations cutanées CD30+, parfois spontanément régressives, plus réservé dans les autres formes.

Pour nous résumer...

  • Les lymphomes cutanés primitifs ont des caractères particuliers et leur pronostic est meilleur que celui des lymphomes ganglionnaires de même type histologique
  • Les lymphomes cutanés T épidermotropes sont d’évolution lente
  • Le mycosis fongoïde est le plus fréquent des lymphomes cutanés

Mise à jour

17 juillet 2017