Les moyens diagnostiques

La consultation initiale

LA CONSULTATION

 
La première étape est le recensement complet des antécédents médicaux, chirurgicaux et obstétricaux. Au cours de l'entretien, le médecin vous demandera toutes les informations sur les symptômes que vous ressentez, mais aussi sur votre passé médical, sur vos autres problèmes de santé. Il évaluera l’existence, d’éventuels, facteurs de risques d'autres maladies ou de cancer.

La seconde étape est l'examen clinique.
Il consiste en un examen approfondi de toutes les aires ganglionnaires à la recherche de ganglions anormaux. Le clinicien effectuera une palpation de l'abdomen à la recherche d'une augmentation de volume de la rate et du foie. Il recherchera aussi la présence d'une masse anormale. Les testicules seront systématiquement palpés à la recherche d'anomalies.

Votre médecin pourra demander une consultation chez un ORL. Ce spécialiste examinera en détail votre bouche et votre gorge à la recherche d'anomalies des amygdales et des formations lymphoïdes, comme les « végétations ».

AU TERME DE L'EXAMEN...

L’hématologue (médecin spécialiste des maladies du sang) va mettre en œuvre une batterie d'examens, afin de :

  • Confirmer le diagnostic et préciser le type histologique ;
  • Définir le stade et préciser le pronostic de la maladie pour orienter la prise en charge thérapeutique
  • Rechercher les éventuelles maladies associées (comorbidités) et les contre-indications aux traitements
  • De préciser s'il y a, ou non, des causes connues, comme des infections virales chroniques, une greffe d’organe ou une exposition à des substances toxiques

Les examens complémentaires

LES EXAMENS DE SANG

La numération formule sanguine (NFS)

Cette prise de sang a pour but de vérifier l'état des trois lignées sanguines et de rechercher d’éventuelles cellules malignes circulantes.

  • Une anémie sera recherchée ainsi que l'existence d'une thrombocytose (augmentation du nombre de plaquettes) inflammatoire
  • Une augmentation du nombre de globules blancs et en particulier une hyperlymphocytose (> 4000 lymphocytes) ou de cellules lymphoïdes atypiques circulantes même en l’absence d’hyperlymphocytose
  • Une diminution des trois lignées sanguines (cytopénie) touchant la lignée rouge (anémie) et/ou les plaquettes (thrombopénie) qui pourrait faire suspecter une invasion de la moelle osseuse par le clone tumoral.

Les autres examens

 

En dehors des examens, portant sur les grandes fonctions de l'organisme, les dosages suivants seront réalisés :


  •  La mesure de la vitesse de sédimentation « VS », témoin d’une inflammation,
  •  Une électrophorèse des protéines, à la recherche d’un pic monoclonal d’IgM,
  •  Le taux de la LDH et de la bêta-2-microglobuline, pour évaluer la masse tumorale,
  •  Le dosage des phosphatases alcalines et de la créatinine, pour apprécier la fonction rénale,
  •  La mesure du taux d’acide urique dans le sang et dans les urines,
  •  Les sérologies des virus des hépatites « B » et « C »,
  •  Une sérologie à la recherche d’une infection à « HIV ».

PARFOIS LA PONCTION GANGLIONNAIRE

LA TECHNIQUE…

On ponctionne directement avec une aiguille de 6 à 8/10 mm de diamètre le ganglion superficiel jugé pathologique, en l'immobilisant entre pouce et index. La ponction peut-être guidée par le scanner ou une échographie .
Il ne faut pas aspirer le suc ganglionnaire avec une seringue, sauf si l'adénopathie est inflammatoire et que l'on pense retirer du pus. Une fois plantée dans le ganglion, l'aiguille est tournée sur elle-même entre pouce et index, puis retirée et la goutte de suc ainsi prélevée est chassée à la seringue sur plusieurs lames.
Les lames sont ensuite lues au microscope. Cette technique est plus simple à mettre en œuvre mais a l’inconvénient d’être moins précise que la biopsie ganglionnaire.

EN PRATIQUE...

C’est un examen peu ou pas douloureux et est réalisé sous anesthésie locale, à la consultation. Il est moins contributif que la biopsie.

LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE

POURQUOI ?

C'est le temps le plus important de la démarche diagnostique.
La biopsie et l'examen au microscope de l'aspect des tissus (histologie) permettent soit d'affirmer soit d'éliminer le diagnostic de lymphome.
L’objectif de l’examen est de préciser la nature de la prolifération cellulaire, pour évaluer le pronostic et surtout préciser la nature du traitement à instituer. L’échantillon de tissu ganglionnaire sera examiné selon plusieurs techniques.
Dans la mesure du possible le prélèvement de tissus doit être large.

EN PRATIQUE…

La biopsie est à visée diagnostique, il n’y aura donc pas d'exérèse ganglionnaire élargie.
Le plus souvent, une biopsie d'un ganglion superficiel ne requiert qu'une anesthésie locale et est réalisée en chirurgie ambulatoire.

En revanche, une biopsie d'une localisation extra ganglionnaire, ORL, digestive peut parfois nécessiter une anesthésie générale et une courte hospitalisation. 

CE QU'IL FAUT EN ATTENDRE...

C'est un diagnostic multidisciplinaire qui fait appel à plusieurs spécialistes.

Une étude de la structure du tissu


L’histologie permet la classification du type de lymphome.
Les différents types de lymphomes sont détaillés au chapitre « Formes de la maladie ».

Un immuno-phénotypage

Cette technique permet de préciser le phénotype des lymphocytes, B ou T, de la prolifération lymphoïde.

Une étude d'immuno-histochimie

Elle utilise différents anticorps pour permettre de connaître précisément le type de cellule proliférant et son origine.
Les anticorps, suivants, dirigés contre les protéines à la surface des leucocytes (CD), sont utilisés en routine dans les centres spécialisés pour diagnostiquer la maladie


  • Le pan-leucocyte : anti-CD45
  • Le pan B : anti-CD20
  • Le pan-T : anti-CD3
  • L’anticytokératine : anti-CD3

  L ’étude cytogénétique

Elle étudie les anomalies chromosomiques, c’est-à-dire les mutations des cellules malignes.
L'examen cytogénétique recherchera des anomalies acquises, clonales :

  • Translocation 14-18 des lymphomes folliculaires
  • Translocation 8-14 des lymphomes de Burkitt
  • Translocation 11-14 des lymphomes du manteau…
La recherche du transcrit de fusion, équivalent de la translocation, peut être recherchée par biologie moléculaire.

La biopsie médullaire ou biopsie osseuse « BM », « BO » ou BOM »

POURQUOI ?

L'étude de la moelle osseuse est nécessaire dans le bilan initial de la plupart des lymphomes car l'atteinte de la moelle osseuse est fréquente et peut modifier le traitement proposé.
 
COMMENT ?

La biopsie est réalisée en position allongée sur le ventre ou assise au bord de la table d'examen. Le prélèvement s'effectue en deux temps : aspiration d'une goutte de moelle osseuse puis biopsie osseuse proprement dite à l'aide d'une aiguille à biopsie.

EN PRATIQUE

Il n'y a pas de contre-indication à la réalisation de cet examen mais vous devez prévenir votre médecin lorsque vous prenez un traitement anti-coagulant ou anti-agrégant (aspirine, Persantine™, Plavix™), ainsi qu'en cas d'allergie aux anesthésiques locaux.
Cet examen est habituellement bien toléré et peu douloureux.
Il est de plus en plus souvent proposé au patient une courte anesthésie générale par un gaz (protoxyde d'azote) qui complète l'anesthésie locale et procure un meilleur confort.
L'anesthésie locale est faite au niveau de l'os du bassin.
Il ne nécessite pas d'hospitalisation et dure environ 15 minutes.
Après l'examen il est conseillé de rester allonger une dizaine de minutes sur le dos afin d'exercer une compression au niveau du pansement. Le pansement est à garder 48 heures sans le décoller et peut-être enlevé, aucun soin local n'étant ensuite nécessaire.
Lorsque l'effet de l'anesthésique se dissipe la zone de prélèvement peut devenir sensible, des médicaments contre la douleur peuvent alors être prescrits par votre médecin.

Le prélèvement osseux qui a été prélevé doit ensuite être fixé, décalcifié puis coloré avant que le spécialiste l'examine au microscope. L'ensemble de ces techniques nécessite 8 à 10 jours. Les résultats sont adressés directement au médecin qui a prescrit l'examen.

La ponction lombaire

L'EXAMEN

Une ponction lombaire (« PL » dans le jargon hospitalier) est un examen qui permet de prélever quelques millilitres du liquide dans lequel baigne la moelle épinière.
Ce liquide est dénommé, céphalo-rachidien ou (LCR) ou maintenant céphalo-spinal (LCS) et sera examiné, sous microscope, au laboratoire.

POURQUOI ?

Elle n'est faite que dans certains types de lymphomes agressifs. Elle permet une analyse cytologique et biochimique et la recherche d’une atteinte méningée

EN PRATIQUE…

L'examen se fait après anesthésie de la peau. Une longue aiguille très fine est introduite par le médecin dans le bas du dos pour prélever le liquide. Ensuite, si cela est nécessaire, le médecin injecte au même endroit une dose de chimiothérapie. C’est la « prophylaxie méningée ».
Cet examen ne nécessite pas d'hospitalisation et ne fait habituellement pas mal. On demande au patient de rester allongé bien à plat pendant une à trois heures pour éviter des maux de tête.

Les examens du bilan initial

  • Un hémogramme ; ionogramme sanguin, uricémie, calcémie ; CRP ; électrophorèse des protéines, suivie en cas d’anomalie d’une immunoélectrophorèse ou d’une immunofixation ; clairance de la créatinine ; taux de LDH
  • Une évaluation de la fonction hépatique : transaminases, PAL, bilirubine, gamma GT)
  • Les sérologies hépatites B et C, VIH
  • Un test de grossesse chez une femme en âge de procréer (préthérapeutique)
  • Une biopsie médullaire et éventuellement myélogramme et aspiration médullaire
  • Une ponction lombaire avec analyse cytologique et biochimique (recherche d’une atteinte méningée) systématique pour les LNH agressifs

La préservation de la fertilité

La conservation de votre sperme

Elle vous sera systématiquement proposée lorsqu'une chimiothérapie ou une irradiation large de l'abdomen est prévue.
Une consultation dans une structure assurant la conservation des gamètes et tissus germinaux à usage autologue vous sera proposée, avant la mise en place du traitement, pour une cryoconservation de sperme.

La préservation des ovaires

la prise d’un traitement hormonal pendant le traitement est nécessaire d'une part pour préserver la fonction ovarienne et, d'autre part, à titre contraceptif.
Les techniques de conservation par congélation de tissu ovarien suivie de réimplantation sont encore expérimentales. Elles peuvent être discutées selon le schéma thérapeutique envisagé.
Une oophoropexie peut vous êtes proposée. C’est une intervention qui consiste à déplacer les ovaires pour les mettre « à l’abri » dans une zone du corps qui ne sera pas irradiée, comme par exemple en les fixant derrière l'utérus, et pourra vous êtes proposée lorsqu'une irradiation large de l'abdomen est envisagée.

Mise à jour

15 avril 2018