Les facteurs environnementaux

L'HÉPATITE B

LE VIRUS DE L’HÉPATITE B (VHB)

Le VHB appartient à la famille des Hepadnavirus qui ont pour caractéristique un tropisme pour le foie. C'est un virus à ADN.
Ce virus se transmet par le sang.
Environ 90 % des malades porteurs d'un cancer primitif du foie sont séropositifs pour le VHB. De plus, des fragments de virus sont très fréquemment retrouvés dans le génome des hépatocytes tumoraux.

L’HÉPATITE AIGUË

L'incubation de la maladie après le contage varie de 6 semaines à 6 mois. L'hépatite aiguë se déclare ensuite. Elle apparente dans 30 % des cas ou inapparente, chez 70 % des patients.
Environ 90 % des patients guérissent mais 10 % passent au stade d'infection chronique. Chez ces malades que le risque de cancérisation du foie existe.
  
VHB & CANCÉRISATION ...

L'étroite relation entre hépatite chronique B et cancer primitif du foie a été démontrée par la baisse observée du taux de cancers dans les pays à haute incidence, lorsque la vaccination contre l'hépatite B a été introduite, comme à Taïwan.
Dans le même ordre d'idées, une étude publiée dans le New England Journal of Medicine a montré qu’un traitement prolongé par un antiviral, la lamivudine, actif contre le VHB, diminuait significativement la survenue des cancers primitifs du foie.

VHB & CANCER DU FOIE

Si on considère 100 sujets contaminés par le VHB, quelle que soit la symptomatologie de la phase aiguë initiale, on observe, en moyenne :

  • De 0,1 à 0,5 % d’hépatites aiguës fulminantes
  • Près de 90 % de guérisons, définies par la disparition de l’antigène AgHBs et la présence d’anticorps antiHBc
  • Environ 10 % d'hépatites chroniques, définies par la présence de l’antigène AgHBs dans le sang :
    • Parmi les malades présentant une hépatite chronique, 20 % évolueront vers la cirrhose dans les 20 ans
    • Parmi les malades porteurs de cirrhose,  20 % présenteront un carcinome hépatocellulaire dans les 5 ans

QUELQUES MESSAGES POUR HÉPATITE B…

Virus à ADN, très résistant dans le milieu extérieur
Virus oncogène avec un risque de hépato-carcinome même sans cirrhose
Pays de forte endémie: Afrique subsaharienne, Asie et l'Europe de l’Est
Portage chronique dans 70 à 80% des cas chez l’enfant
Persistance virale même sous traitement
Dépistage obligatoire chez la femme enceinte
Prévention primaire par la vaccination

L'hépatite C

LE VIRUS (VHC)

C’est un virus très différent de celui de l’hépatite B.
C’est un virus à ARN de la famille des Flavivirus . Il existe plusieurs sérotypes différents et de nombreuses variations dans son génome, ce qui explique l’échec actuel de la mise au point d'un vaccin efficace.


LA CONTAMINATION

Elle se fait à l’âge adulte et la primo-infection est le plus souvent silencieuse, c’est-à-dire, sans aucun symptôme, ce qui rend difficile le diagnostic.

VHC ET CANCÉRISATION

Moins clair...

Le rôle du virus de l'hépatite C dans la cancérogenèse hépatique est plus difficile à cerner car son génome n'est pas inséré dans l'ADN des cellules et sa réplication est complètement intracytoplasmique. De ce fait, l'HCV ne se comporte pas exactement comme un oncogène mais intervient indirectement dans la régulation du cycle cellulaire et de l'apotose.

Cependant....

Il est démontré que les malades séropositifs pour l'hépatite C sont plus à risque de développer une hépatite chronique et donc une cirrhose du foie. 
Les facteurs de risque de progression de la fibrose sont :

  • Une contamination après 40 ans
  • Le sexe masculin
  • L’alcool, le surpoids
  • Les co-infections virales (VIH et/ou VHB)
  • La consommation quotidienne de cannabis et probablement le tabac.


VHC & CANCER DU FOIE

Sur 100 sujets contaminés, quelle que soit la symptomatologie de la phase aiguë initiale apparente ou inapparente, on observera :

  • Environ 30 % de guérisons
  • Au moins 70 % d'hépatites chroniques, en moyenne au bout de 13 ans qui deviendra active au bout de 18 ans
    • Parmi les malades présentant une hépatite chronique, 20 % évolueront vers la cirrhose dans les 20 ans
    • Parmi les malades porteurs de cirrhose,  20 % présenteront un hépatocarcinome dans les 5 ans

 

Intervalle moyen de survenue des complications après une contamination par VHC

  • 13 ans pour l’hépatite chronique
  • 18 ans  pour une hépatite chronique active
  • 20 ans pour le développement d’une cirrhose
  • 20 à 30 ans pour l’apparition d’un hépatocarcinome

En guise de synthèse…

 

 

Sur 100 sujets contaminés

 Hépatite C 

 Hépatite B 

 Guérison

 30 

 90* 

 Hépatite chronique

 70 

 10 

Évolution vers une cirrhose hépatique

 14 

 2 

Évolution de la cirrhose vers un hépatocarcinome

 3 

 0,5 


(* disparition de l’AgHBs + présence de l’Ac antiHBc)

La cirrhose hépatique

DÉFINITION

Elle n'est qu'histologique. C'est une affection irréversible et diffuse du foie caractérisée par une fibrose cicatricielle évolutive ou non qui désorganise l'architecture normale du foie et favorise la formation de nodules régénération.

CAUSES

La cirrhose est la conséquence d'agressions prolongées du foie, qu'elles soient d'origine alcoolique, virale, ou autres, médicamenteuses ou liées à un déficit enzymatique comme dans la maladie de Wilson, par exemple.

CONSÉQUENCES

La cirrhose aboutit à une désorganisation de la structure du foie qui explique les trois complications majeures de la maladie :

  • Une insuffisance hépatocellulaire c'est-à-dire un déficit fonctionnel lié à la diminution du nombre des hépatocytes et à la mauvaise qualité de leur vascularisation,
  • Une hypertension portale, en amont du foie, qui se comporte comme un obstacle réduisant le flux et augmentant la pression dans la veine porte d'où formation de voies de dérivation, notamment de varices œsophagiennes à l'origine d'hémorragies digestives graves
  • Un état précancéreux car le développement d'un carcinome hépatocellulaire sur le foie remanié par la cirrhose est fréquent après 15 à 20 ans d'évolution.

CIRRHOSE & CANCER DU FOIE ...

Plus de 80 % des cancers primitifs du foie se développent à partir d'une cirrhose hépatique. En France, la cause principale de la cirrhose hépatique est l'abus d'alcool, suivie des hépatites chroniques B et C.

@ Pour plus de détails, allez sur le site de la Société Nationale Française de Gastro-entérologie (SNGE)

OBÉSITÉ, DIABÈTE, STÉATOSE HÉPATIQUE

LES STÉATOSES

La stéatose  hépatique simple

Elle est caractérisée par la présence de graisse dans le foie (foie-gras). Il existe 2 types de stéatose selon la taille des vésicules de graisse dans les cellules hépatiques (hépatocytes) : stéatose macrovacuolaire et stéatose microvacuolaire.
On distingue plusieurs grades (I à IV) de stéatose qui sont déterminés par l'analyse histologique du foie  qui évalue l'importance de la stéatose.

La stéatose est une pathologie asymptomatique et réversible mais qui est susceptible d'évoluer vers la fibrose et la cirrhose, et favorise donc l'apparition de cancer hépatique.

La stéato-hépatite métabolique ou stéatose hépatique non-alcoolique

La stéatose hépatique non alcoolique, aussi appelée stéato-hépatite métabolique, ou NASH (Non Alcoolic Steato Hepatitis) .
C'est une pathologie dont la définition est histologique. Elle est caractérisée par :

  • Des anomalies du bilan hépatique avec une augmentation du taux de transaminases ou de Gamma GT dans le sang
  • Des anomalies de structure du foie (stéatose, hépatite avec ou sans fibrose)
  • Sa survenue lorsqu'il n'y a ni maladie hépatique (d'origine virale, auto-immune, génétique ou toxique) ni maladie alcoolique du foie.

Une des causes de la stéato-hépatite est un trouble du métabolisme associé à une résistance à l'insuline. Chez les patients en surpoids ou obèse, l'organisme met une grande quantité d'insuline en circulation (hyper-insulinémie) afin de diminuer le taux de sucre dans le sang.
Les autres facteurs de risque pour le développement de la stéato-hépatite non-alcoolique sont :

  • Le surpoids (Indice de Masse Corporelle (IMC) > 25 kg/m²
  • L'hyperglycémie à jeun > à 1,10 g/L ou 6,1 mmol/L
  • L'hypertriglycéridémie
  • L'adiposité centrale (tour de taille > 88 cm pour les femmes ; > 102 cm pour les hommes)
  • Un taux d'HDL-cholestérol bas : < 0,5 g/L pour les femmes et < 0,4 g/L pour les hommes).

La stéato-hépatite métabolique, chez un tiers des patients, évolue à travers différents degrés de fibrose vers une cirrhose et favorise l'apparition d'un carcinome hépato-cellulaire.

OBÉSITÉ, DIABÈTE ...


Le diabète sucré et maintenant l’obésité sont des facteurs de risque reconnus (IARC 2016).
Néanmoins, leur importance précise des facteurs métaboliques est difficile à apprécier car ils sont souvent associée à une stéatose hépatique, elle-même facteur de risque de cancer du foie.
Pour les cancers du foie qui ne sont pas secondaires à une hépatite B ou C, l’obésité est citée comme un facteur de risque de développer la maladie (risque multiplié par 1,5 à 2).

En Europe, y compris en France....

Lorsqu’il n’y a pas d’hépatite B ou C, c’est l’association du sexe masculin, de l’obésité, de l’alcool, du tabac, du diabète et de l’âge qui sont les nouveaux facteurs de risque du cancer du foie

Les facteurs toxiques

L’alcool

Le rôle de l'alcool dans la cancérogenèse hépatique passerait essentiellement par le développement de la cirrhose sans effet carcinogène direct. Selon certains chercheurs, l'alcool ne serait pas un agent cancérogène mais pourrait jouer le rôle de co-cancérogène.

L'aflatoxine

C'est une mycotoxine produite par les moisissures dues à un champignon Aspergillus flavus . On peut la retrouver sur des produits agricoles très variés tels que les céréales, les fruits et leur jus, les fruits séchés le lait, l'arachide, les pistaches et le café.
Il existe plusieurs types d'aflatoxines mais seule l'aflatoxine B1 aurait un pouvoir cancérigène. Cette toxine pourrait induire des mutations du gène suppresseur des tumeurs p53 . Ces mutations, observées en Afrique et en Asie du Sud-Est, seraient liées à une augmentation de l'ingestion d'aflatoxine.

Les autres toxiques

L'intoxication chronique par le chlorure de vinyle (sous sa forme monomère), par l'arsenic, a été impliquée dans la genèse des angiosarcomes hépatiques, tumeurs extrêmement rares.
Le Thorostrat™, jadis employé comme produit de contraste en radiologie, serait aussi à l’origine de ce type de tumeur.

D’autres facteurs de risque plus controversés

DES VIRUS
L'adeno-associated virus de type 2 a été identifié dans certains cancer du foie développés sur foie sans fibrose hépa-
tique significative sous-jacente, avec une mutagenèse insertionnelle.

CERTAINS MÉDICAMENTS

La prise d'œstrogènes et les pilules contraceptives

Plusieurs études « cas témoins » ont rapporté l'association entre la prise d'œstrogènes et la survenue d'un cancer primitif du foie. Ce risque, s'il existe réellement, est de toute façon très peu élevé et fait l’objet de débats au sein de la communauté scientifique.


La prise d’anabolisants

Certaines études publiées ont fait état d’une légère augmentation du risque de cancer primitif du foie associée à une administration chronique de ces médicaments.

D'AUTRES FACTEURS

L’immunodépression induite par le SIDA pourrait favorisée l’apparition de cancers du foie.
Les dérivés tels que les N-diéthylnitrosamines ont été aussi impliqués dans la genèse des cancers primitifs du foie.
Les fibrates, médicaments contre le cholestérol, ou les glitazones, utilisées dans le diabète gras peuvent favoriser l'apparition de tumeurs primitives du foie.

Plus de 80% des cancers primitifs du foie sont causés par une infection chronique par le virus de l’

  • La prévention de l’infection par l’hépatite B par la vaccination est possible
  • La prévention de l’infection par l’hépatite C par des mesures d’hygiène et de détection des sujets à risque est faisable ; sa guérison est possible grâce aux nouveaux traitements antiviraux.

Mise à jour

1er décembre 2018