Les stades de la maladie

LA STADIFICATION

POURQUOI ?

La détermination précise du stade d'un cancer est l'un des facteurs déterminant pour le choix du type de traitement. Le but de l'évaluation précise du stade a trois objectifs.

  • Thérapeutique : permettre d'établir le traitement le plus adéquat pour la patiente
  • Pronostique : contribuer à tenter de prévoir l’évolution de la maladie
  • Prospectif : aider de futures patientes en répertoriant votre réponse au traitement et en la comparant aux réponses d'autres traitements à un même stade du même cancer. Ceci est nécessaire pour que les médecins puissent déterminer quel traitement donne les meilleurs résultats selon les patientes et les cancers, de façon à écarter les traitements donnant les réponses les moins performantes.

COMMENT ?

Selon les résultats de l'examen clinique et de la biopsie, certains examens d'imagerie médicale comme la radiographie du thorax, la scintigraphie osseuse, l'échographie, le scanner, voire l'IRM, peuvent être réalisés pour affirmer le stade clinique du cancer. Des analyses sanguines peuvent aussi être effectuées pour permettre de faire un bilan de santé et de détecter si le cancer s'est étendu à certains organes.

LA CLASSIFICATION TNM

Une classification du stade est un code standard international par lequel les équipes de cancérologie décrivent l'extension d'un cancer. Le système TNM (de l'American Joint Committe on Cancer) est le standard.

  • La lettre T (Tumeur) suivie d'un chiffre allant de 0 à 4 décrit la taille de la tumeur et son extension au vagin. Par exemple, les tumeurs classifiées T4 sont les plus importantes et sont étendues aux tissus entourant le col.
  • La lettre N (ganglion ou Node en anglais) suivie d'un chiffre allant de 0 à 3 indique si le cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques situés près du col et, si c'est le cas, dans le pli de l’aine, si les ganglions touchés sont fixés à d'autres structures anatomiques.
  • La lettre M (Métastase) suivie d'un 0 ou d'un 1 indique si le cancer s'est étendu ou non à des organes distants (s'il a métastasé par exemple dans les poumons ou dans les os) ou aux ganglions lymphatiques qui ne sont pas près du col de l’utérus.

Les caractéristiques TNM, attribuées au cancer, peuvent être regroupées en cinq stades.
Le stade est dénommé par un chiffre romain allant de I à IV ; le stade I, le moins avancé au stade IV, le plus avancé. Le stade 0 correspond aux cancers in situ.

Le système TNM se subdivise en deux …

  • Le stade clinique préthérapeutique (avant le traitement) est désigné par TNM eu ou  cTNM  (c est l’aspect à l’examen clinique)
  • Le stade anatomopathologique et post-chirurgical désigné par  pTNM  (p est l’aspect au microscope ou anatomopathologique). L’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.

Les valeurs T.N.M.

TUMEUR TGANGLIONS NMÉTASTASES M

TX Tumeur primitive ne pouvant pas être évaluée 
T0 Pas de signe de tumeur primitive 
Tis Carcinome in situ 
T1 Carcinome cervical limité au col de l’utérus 

  • T1a : carcinome invasif diagnostiqué seulement par histologie
    • T1a1 Invasion du tissu conjonctif de < 3 mm de profondeur et de < 7 mm  en diffusion horizontale 
    • T1a2 Invasion du tissu conjonctif comprise entre 3 et 5 mm avec une diffusion horizontale de 7 mm au maximum
  • T1b Lésion cliniquement visible limitée au col ou à des lésions microscopiques supérieures à T1a2/IA2 
    • T1b1 Lésion cliniquement visible de 4 cm ou moins dans sa plus grande dimension 
    • T1b2 Lésion cliniquement visible supérieure à 4 cm dans sa plus grande dimension

T2 Tumeur s’étendant au-delà du col mais sans atteindre les parois pelviennes ou le tiers inférieur du vagin 

  • T2a Sans infiltration du paramètre
  • T2b Avec infiltration du paramètre 

T3 Tumeur s’étendant à la paroi pelvienne, infiltrant le tiers inférieur du vagin, ou provoquant une hydronéphrose ou un rein muet 

  • T3a Tumeur intéressant le tiers inférieur du vagin, sans extension à la paroi pelvienne
  • T3b Tumeur s’étendant à la paroi pelvienne ou présence d’hydronéphrose ou d’un rein muet 

T4 Tumeur envahissant la muqueuse vésicale ou rectale ou s’étendant au-delà du petit bassin

NX On ne dispose pas des conditions minimales requises pour classer les ganglions lymphatiques régionaux et/ou juxta-régionaux 
N0 Pas de signes d’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux 
N1 Signes d’envahissement des ganglions lymphatiques régionaux
MX On ne dispose pas des conditions minimales requises pour apprécier la présence de métastases à distance 
M0 Pas de signes de métastases à distance 
M1 Présence de métastases à distance

LES STADES FIGO 2009 pour les cancers strictement limités au col

LA CLASSIFICATION FIGO

A partir du système T.N.M., les cancers du col de l’utérus sont classifiés en quatre stades selon la classification de la Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens (FIGO) éditée en 2002 par l’OMS.


STADE I

A ce stade la tumeur est strictement limitée au col de l'utérus. Le carcinome est micro-invasif, préclinique et est un diagnostic fait par l’examen des tissus au microscope (histologique).
 
Stade lA


La lésion est micro-invasive, non visible à l'examen direct et est diagnostiquée à l’examen histologique (microscope). Les anatomo-pathologistes distinguent :

  • Le stade 1A1 : tumeur profondeur < 3 mm, largeur < 7 mm
  • Le stade 1A2 : tumeur profondeur 3 à 5 mm,  largeur de 7 mm ou moins

Stade IB

Le cancer est invasif à ce stade et est visible à l'examen clinique.

  • Le stade 1B1 : tumeur dont la taille est de moins de 4 cm
  • Le stade 1B2 : tumeur  de plus de 4 cm de diamètre

LES STADES FIGO II, III et IV

STADE II

Le cancer s'étend au-delà de l'utérus mais sans atteindre les parois pelviennes ou le tiers inférieur du vagin. On distingue :  

  • Le stade IIA, extension vaginale sans envahissement du paramètre
    • IIA1 : lésion de 4 cm ou moins de diamètre maximal
    • IIA2 : lésion de plus de 4 cm de diamètre maximal
  • Le stade IIB, avec atteinte d'au moins un des paramètres

STADE III

Le cancer s'étend jusqu'à la paroi pelvienne et/ou touche le tiers inférieur du vagin et/ou est responsable d'une hydronéphrose ou d'un rein muet.  On distingue alors deux situations :

  • Le stade IIIA, correspond à une extension au tiers inférieur du vagin sans extension à la paroi pelvienne
  • Le stade IIIB, correspond à une extension de la maladie à la paroi pelvienne et/ou une hydronéphrose (dilatation des voies excrétrices du rein) ou un rein muet (ne secrétant plus d’urine)

STADE IV

La tumeur envahit la muqueuse de la vessie ou du rectum et/ou s'étend au-delà du petit bassin :

  • Le stade IVA correspond à une tumeur envahissant la muqueuse de la vessie ou du rectum.
  • Le stade IVB est défini par l'existence de métastase(s) à distance

Stade FIGO 2009 et probabilité d'atteinte ganglionnaire

StadesTumeur TGanglions (N) pelviensGanglions lombo-aortiques
Stade 0 Tumeur in situ 0 0

Stade I
IA1
IA2
IB1
IB2

Tumeur limitée au col 
Extension en profondeur < 5 mm et < 7 mm horizontalement 
Extension en profondeur 5 à 7 mm et < 7 mm horizontalement 
Tumeur limitée au col < 4 cm 
Tumeur limitée au col > 4 cm
< 1 % 
4 à 8 % 
15 %

< 1 % 
5 %
Stade II 
IIA 
IIB
Tumeur débordant la partie supérieure du vagin 
Envahissement des annexes
20% 10 % 
16 %
Stade III 
IIIA 
IIIB
Tumeur limitée au col plus étendue 
Tumeur débordant la partie supérieure du vagin
45 % 30 %
Stade IV 
IVA 
IVB
Envahissement des annexes 
Métastases à distance
60 % 60 %

Au delà de la stadification...

LE GRADE HISTO-PRONOSTIC

Le médecin anatomopathologiste examine les tissus prélevés (biopsie et/ou pièce opératoire) au microscope (examen histologique) et leur attribue un grade pathologique. Le grade pathologique aide à préciser la stratégie thérapeutique et d’évaluer le pronostic de la maladie. Plus les tumeurs sont indifférenciées, c’est à dire différentes des structures normales, plus elles sont agressives. A l'inverse, plus une tumeur est différenciée, c’est à dire proche de la structure normale, plus son évolution est favorable.

LE GRADE G

Ceci indique l’aspect histologique de la tumeur. Ce type de gradation est utilisé pour les cancers invasifs mais pas pour les cancers in situ. Parfois, les cancers sont désignés comme étant bien différenciés, modérément différenciés ou peu différenciés.
Par exemple, les cancers G1 (grade 1) ont des cellules dont l'aspect est relativement normal. Les cellules se multiplient peu (faible nombre de mitoses).
Les cancers G3, le grade le plus haut, ont des cellules très indifférenciées, un nombre de mitoses est élevé. De nombreuses cellules présentent des anomalies des noyaux cellulaires (ploïdie).
Les cancers G2 ont des caractéristiques intermédiaires entre le grade 1 et 3.

En plus de l'apparence des cellules tumorales, l’aspect du stroma (tissu entourant la tumeur) qui est le reflet de la réaction hôte tumeur est décrit. Un stroma, abondant et fibroélastique, est en général de bon pronostic. A l'inverse, la présence de zones de nécrose (destruction cellulaire) serait un signe de moins bon pronostic.

LES AUTRES EXAMENS POSSIBLES


La ploïdie

La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d'ADN qu'elles contiennent dans leur noyau. S'il y a une quantité normale d'ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d'ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes. Certaines études ont montré que les cancers aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs.

L’index de prolifération Ki-67

Le taux de division des cellules tumorales peut aussi être estimé par le test Ki-67. C’est une méthode immuno-histo-chimique qui mesure le nombre de cellules marquées par les anticorps Ki 67 ou PCNA. Un index Ki-67 élevé indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement, mais les spécialistes n'accordent pas tous un intérêt à ce test pour déterminer le pronostic de la maladie.

L'expression du facteur de croissance cellulaire HER2/neu


Dans 4 à 8 % des cancers du col de l’utérus, un taux trop élevé d'une protéine accélératrice de la croissance appelée HER2/neu est mis en évidence à la surface des cellules tumorales. Ces cancers ont tendance à se développer et à s'étendre plus agressivement que les autres cancers du col de l’utérus.

Mise à jour

4 décembre 2018