La neurochirurgie

La neurochirurgie traditionnelle

UN PETIT RETOUR EN ARRIÈRE...

La première tentative d'extirpation d'une tumeur cérébrale des temps moderne fut réalisée en 1885 par Sir Rickman Godlee, un chirurgien de l'University College Hospital, à la demande d'un médecin, A Hughes Bennett, praticien à l'Hôpital pour l'épilepsie et les paralysies ( AH Bennett and RJ Godlee, A case of cerebral tumor, Med Chir Trans  68 (1885), pp. 243–275 ).

SON CHAMP D'APPLICATION

C’est le traitement habituel pour la plupart des tumeurs du cerveau. Pour aborder la tumeur, le neurochirurgien pratique une ouverture dans le crâne au cours d'une opération appelée craniotomie.

PLUSIEURS SITUATIONS SONT POSSIBLES

Chaque fois que cela est possible, sans entraîner des lésions irréversibles du cerveau, le neurochirurgien tente d'enlever la tumeur entièrement.
Si la tumeur ne peut pas être complètement enlevée sans risquer d'endommager des tissus cérébraux fonctionnels, le neurochirurgien peut se résoudre à une ablation partielle. Une exérèse partielle aide à contrôler les symptômes en diminuant la pression exercée par la tumeur sur le cerveau (hypertension intracrânienne). De plus, une chirurgie, même partielle, réduit le volume de la tumeur (masse tumorale = cytoréduction). La tumeur peut alors être traitée par radiothérapie ou par chimiothérapie ou les deux associées.
Certaines tumeurs ne peuvent pas être enlevées sans causer de dégâts irrémédiables. Dans ces cas, le neurochirurgien se contentera d'une biopsie. Une petite quantité de la tumeur est prélevée pour que le pathologiste puisse l'examiner au microscope afin de déterminer les cellules qu'elle contient. Cette opération guide l'équipe soignante dans le choix du ou des traitements à mettre en œuvre pour contrôler la maladie.

LES VALVES

Si l'on est en présence d'un excès de liquide cérébro-spinal (LCS) dans le cerveau, on peut être amené à proposer la pose d'une dérivation avec valve pour drainer le LCS. Une dérivation est un long tube fin placé dans un ventricule du cerveau et qui draine le LCS vers l'abdomen ou vers le cœur dans certains cas. Le chirurgien place une valve unidirectionnelle (qui ne marche que dans un sens) et qui s’ouvre que sous une certaine pression (valve haute ou moyenne ou basse pression).

La neurochirurgie stéréotaxique

Quelquefois, la biopsie est réalisée au moyen d'une aiguille. Le médecin pose un casque de stéréotaxie sur le crâne du patient et s'aide des images de scanner ou de résonance magnétique (IRM) pour préciser au millimètre près l'emplacement de la tumeur. Le neurochirurgien pratique un petit trou dans le crâne puis il guide l'aiguille vers la tumeur, ce procédé s'appelle la stéréotaxie.

La neuronavigation

C'est la neurochirurgie assistée par l’ordinateur.
La méthode réalise une orientation intra-opératoire du neurochirurgien, aide a planifier un abord chirurgical vers une certaine lésion et décrit les structures neuro-vasculaires qui l’entourent.

Le traitement de référence pour les glioblastomes

Le standard thérapeutique est actuellement défini par

  • La résection neurochirurgicale optimale lorsque cela est possible
    • Exérèse la plus large possible tout en respectant les fonctions neurologiques dont l’altération entraîne des risques de déficits post-opératoires qui impactent la qualité de vie
    • L'importance du résidu tumoral post opératoire fait partie des facteurs pronostiques
    • Certaines équipes mettent en place des implants contenant de la carmustine
  • Un traitement adjuvant
    • Association radiothérapie – Témozolomide concomitant suivi de Témozolomide adjuvant.

 

Avant la chirurgie

LA CONSULTATION AVEC LE NEUROCHIRURGIEN

La prise en charge chirurgicale, en général, se passe en deux temps. Les patients apprennent tout d'abord s’ils ont ou non une tumeur cérébrale, quelques jours après le scanner et l’IRM. Ces résultats permettent souvent d'affirmer le diagnostic. Le malade rencontre habituellement son neurochirurgien quelques jours avant l’intervention pour discuter de la nécessité de la chirurgie. C'est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels.
Quelquefois, les médecins vous donnent des documents afin que vous puissiez en prendre connaissance avant votre intervention, ainsi vous avez tout votre temps pour les analyser. On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tout tissu ou sang, en plus de ce qui est nécessaire pour le diagnostic. S'ils ne sont pas directement utiles pour vous, ils peuvent être très utiles pour d’autres malades dans l'avenir.
La veille ou le matin de l’intervention, si elle porte sur le cerveau, on vous rasera une petite partie de vos cheveux et on vous demandera de faire des shampoings avec des antiseptiques.

LA CONSULTATION D’ANESTHESIE

Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Votre médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l'aspirine, on peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération. Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux. L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe. On vous posera une perfusion intraveineuse pour l'administration de médicaments nécessaires à l’induction et au maintien de l’anesthésie tout au long de l'intervention.
En général, avant la neurochirurgie, on vous administrera des médicaments à base de cortisone afin de diminuer l'œdème cérébral.
On peut être amené à vous prescrire des médicaments anti-épileptiques (anti-convulsifs) pour prévenir ou pour contrôler de possibles crises d'épilepsie.
Généralement, on demande aux patients de ne pas manger, ni de boire, 8 à 12 heures avant l'opération surtout si une anesthésie générale est prévue.

L’intervention

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée.

Par exemple, une chirurgie standard dure environ trois heures. Elle peut durer plus longtemps si la voie d’abord nécessite plusieurs temps opératoires ou si elle requiert la participation de plusieurs équipes chirurgicales.

Après la chirurgie

LA SALLE DE RÉVEIL

Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.

LES PANSEMENTS ET LES TUYAUX…

Un pansement est placé sur la zone opérée. Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés sur la zone pou drainer le sang et la lymphe qui peuvent s'accumuler.Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies. La plupart des drains sont placés pendant quelques jours.

LE LEVER

Assez rapidement, les médecins demanderont de vous lever, pour éviter les caillots dans les veines des jambes, appelés phlébites.

LA DURÉE DE VOTRE SÉJOUR A L'HÔPITAL

Elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux en postopératoire. Les décisions relatives à la durée de votre séjour à l'hôpital dépendent de votre choix et de l'avis de votre médecin. Certains soins postopératoires peuvent être prodigués à la maison par une infirmière.

Mise à jour

13 juin 2011