Selon le stade

LES TRAITEMENTS SELON LES STADES DE LA MALADIE

Le cancer colorectal peut être traité de différentes techniques selon le stade et la localisation de la tumeur.

Pour des tumeurs localisées, le traitement initial est la chirurgie. Son objectif est de vous guérir. Une chimiothérapie ou une radiothérapie peut être recommandée dans certains cas avant ou après l’intervention.

Pour les formes avancées de la maladie, l'objectif principal du traitement est de contrôler son évolution.

Cas général des tumeurs du côlon

AU STADE I (pT1-pT2, N0, M0)

Le traitement chirurgical

C’est le traitement standard. Les différentes techniques chirurgicales sont présentées au  chapitre chirurgie .
Les tumeurs T1 n'affectent que la tunique interne de la paroi du côlon. Les tumeurs T2 pénètrent la couche musculaire sous-jacente de la paroi intestinale et peuvent avoir traversées partiellement la paroi. Les ganglions lymphatiques ne sont pas touchés (N0).

Faut-il un traitement adjuvant ?

NON, la chirurgie seule est recommandée.

AU STADE II (pT3/pT4, N0, M0)

La chirurgie

Le traitement de base est chirurgical.

La chimiothérapie adjuvante

Les indications
Il n’est pas systématique d’associer un traitement de prévention (adjuvant) de chimiothérapie à ce stade de la maladie dans le cas d’une tumeur du côlon (gain de 3 % de survie à 5 ans). 
En cas de statut MSI ou en l’absence de facteur de mauvais pronostic, la chimiothérapie n'est pas recommandée.
En présence de facteur de mauvais pronostic pour les tumeurs MSS, la chimiothérapie est à discuter au cas par cas en exposant le bénéfice risque au patient
Un traitement adjuvant est une option pour les grosses tumeurs (T3 ou T4) qui sont souvent de haut grade histologique.
La détection d’ADN tumoral circulant (ADNtc) pourrait, à terme faciliter la prise de décision.

Quelle chimiothérapie ?
L’un des traitements adjuvants suivants peut vous être proposé :

  • Une chimiothérapie injectée directement dans la veine porte (intraportale) durant l’intervention,
  • Une chimiothérapie classique de prévention (adjuvante) comprenant du 5-FU ou du Xéloda
  • En cas de facteur de risque : tumeur T4 ou tumeur avec complications, l'ajout d'oxaliplatine peut être proposé
  • La participation à un essai thérapeutique. Si votre équipe soignante vous propose de participer à un essai clinique comme le meilleur choix de traitement pour vous, vous pouvez être assuré que ce protocole d’essai a été supervisé par des experts de la maladie qui se sont assuré que le traitement proposé est approprié.

AU STADE III

La chirurgie

Le traitement est chirurgical. Parfois, un traitement pré-opératoire néo-adjuvant est proposé.

Une chimiothérapie adjuvante

Elle est systématiquement associée car elle améliore significativement le pronostic de la maladie.

Elle doit débuter dans moins de 8 semaines suivant l'intervention, idéalement 5 semaines, pour 6 mois.
Celle-ci comporte une association du 5-FU et de leucovérine avec l'oxaliplatine "FOLFOX4". Le traitement comporte 12 cycles répartis sur 24 semaines.
Le 5-FU peut être remplacé par la capécitabine, active par voie orale, dans un protocole "XELOX" qui comporte 8 cycles sur 24 semaines. L'oxaliplatine peut être arrêté et le 5-FU poursuivi s'il existe une neurotoxicité.
Après 70 ans, une chimiothérapie par une fluoropyrimidine seule est recommandée car les autres associations ne se sont pas révélées supérieures.

La durée d’administration de la chimiothérapie dépend du niveau de risque de récidive et du choix du schéma de chimiothérapie :

  • Stade III à bas risque (T1-3,N1, M0) : CAPOX administré pendant 3 mois ou FOLFOX administré pendant 3 ou 6 mois
  • Stade III à haut risque (T4, N1-2, M0 et T1-3, N2, M0): FOLFOX ou CAPOX administré pendant 6 mois.

En fonction du grade histologique et de la localisation

Une association chimiothérapie et radiothérapie ou la participation à un essai thérapeutique peuvent être proposée au terme d'une RCP.

EN CAS D'OCCLUSION INTESTINALE

C'est une situation non exceptionnelle qui fait que la maladie est découverte à l'occasion de cette complication. Dans ce cas, il existe plusieurs options pour le chirurgien :

  • La réalisation d'une colostomie temporaire afin de dériver les selles suivie, quelques temps après par une intervention à froid permettant de traiter la tumeur, de refermer la stomie et rétablir la continuité.
  • L'ablation de la tumeur suivie soit de la mise en place d'une colostomie, le plus souvent, parfois d'un rétablissement de la continuité
  • La résection de tout le côlon, en cas de tumeur du côlon gauche si l'occlusion en entraîné une trop grande distension du côlon droit.
  • La mise en place d'une prothèse colique insérée par coloscopie qui permet d'éviter la colostomie et de réaliser dans un second une chirurgie, "à froid"

En cas du cancer du rectum

Le traitement des cancers du rectum repose sur une prise en charge pluridisciplinaire impliquant la gastro-entérologie, l’oncologie médicale, l’oncologie–radiothérapie et la chirurgie.

TUMEURS T1/T2/N0/M0


Tumeurs T1 et T2 (moins de 3 cm)

Le traitement est chirurgical et le type de chirurgie dépend de la localisation initiale de la tumeur. Il n'y a pas, en routine, de traitement complémentaire (adjuvant).

Tumeurs T2

Une radiothérapie ou une radio-chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée à l'occasion de la réunion de RCP. 

TUMEURS T3/N0/M0

Le traitement standard


C'est la résection trans-abdominale suivie d’un traitement adjuvant.
Une radiothérapie ou une radio-chimiothérapie néo-adjuvante peut être proposée à l'occasion de la réunion de RCP. L'intervention chirurgicale est alors programmée 10 semaines après le traitement néo-adjuvant.

Le traitement adjuvant

Il est souvent composé d’une association chimiothérapie et d’une radiothérapie. Il débute huit semaines après l’intervention.
Le traitement standard comprend, une chimiothérapie à base de 5-FU et d’acide folinique poursuivie pendant 6 mois et une radiothérapie courte de 25 Gy en 5 fractions au cours du 3 ème et du 4 ème cycle de chimiothérapie.

TUMEURS T1/T2/N1/M0, T3/N0-2/M0


Le traitement comporte de plus en plus souvent trois étapes.

Un traitement néoadjuvant

Il se justifie par le fait que la radiothérapie préopératoire réduit des deux tiers le risque de récidive locale, estimé compris entre 10 et 30 %.
C'est maintenant un traitement standard lorsque la tumeur franchit la paroi digestive ou envahit les ganglions.
Le standard fait appel à une chimioradiothérapie associant capécitabine et radiothérapie d’au minimum 45 Gy en 5 semaines.

Le traitement chirurgical

L’exérèse totale du mésorectum est le standard thérapeutique qu'elle soit réalisée par une chirurgie traditionnelle ou laparoscopique.
Il comporte une résection trans-abdominale avec une colostomie temporaire, le plus souvent, ou définitive.

Un traitement adjuvant

Il comprend une chimiothérapie à base de 5-flurouracile (5 FU). Elle est proposée si les tumeurs sont classées N+.
S'il n'y a pas eu de radiothérapie préopératoire, on peut vous proposer en RCP une radio-chimiothérapie concomitante si la tumeur est classée T3 ou T4.

AUX AUTRES STADES

Le traitement est comparable à celui proposé pour le traitement des cancers du côlon.

LES NOUVELLES TECHNIQUES

L’exérèse rectale par laparoscopie est maintenant une technique validée et est, en terme de résultat équivalente à l’exérèse par laparotomie pour les tumeurs T1, T2 et certaines T3. L’exérèse rectale par laparoscopie est contre indiquée dans le stade T4.
Elle doit néanmoins être réalisée par centres experts.

La poche ce n'est plus obligatoire !

Le pourcentage de patients opérés avec un sphincter anal préservé, c'est-à-dire sans colostomie définitive, est passé, en 30 ans, de 25 % à 75 %... 

Au stade IV

L'OBJECTIF DES TRAITEMENTS

C'est de contrôler votre maladie.

La résection colique n’est pas nécessaire dans le cancer colorectal découvert à l’occasion de métastases, à la double condition qu’il soit asymptomatique et que les métastases ne soient pas résécables d’emblée. En effet, le risque de complications locales, hémorragie, par exemple, est faible et les récents progrès de la chimiothérapie  combinée ont amélioré le taux de survie, surtout lorsque on lui associe des anticorps monoclonaux.

Un moyen efficace, la chimiothérapie...

Contrairement à la chimiothérapie adjuvante dont le nombre de cycles est fixe, on peut prolonger le traitement aussi longtemps qu’il entraîne des bienfaits manifestes. Son efficacité sera évaluée sur le plan clinique et en imagerie médicale après 2 ou 3 cycles de chimiothérapie.

Deux notions importantes...

Arès une période d’induction de 3 à 6 mois, un allégement thérapeutique ou traitement d’entretien/de maintenance, après une chimiothérapie d’induction ayant permis le contrôle de la maladie est de plus souvent proposé. Cette option peut vous êtes proposé si vous avez bien répondu au traitement d'induction. Souvent, la chimiothérapie comporte une association 5-FU/capécitabine-bevacizumab.
Enfin, si les conditions s'y prêtent, une pause thérapeutique sans détriment de survie, pourra être envisagée si vous êtes répondeur du traitement d’induction et après une période minimale de traitement de 4 à 6 mois.

LES TRAITEMENTS DE PREMIÈRE LIGNE

Le FUFOL

Le protocole  FUFOL [5-FU plus acide FOLinique (Lederfoline™)] administré tous les jours pendant 5 jours en perfusion continue et à fortes doses.
Dans ce cas vous viendrez en hospitalisation de jour, 2 heures toutes les deux semaines et vous repartirez avec une pompe portable (souvent jetable) délivrant à la maison du 5-FU pendant 48 heures.

Le FOLFIRI

L’association comprend l’acide FOLinique 20 mg/m² IV, le 5 FU 500 mg/m² en bolus IV et l’IRInotécan (Campto™) 125 mg/m² par voie IV en 90 minutes.
Le protocole est administré à J1, J8, J15 et J22.

Le FOLFOX

Le protocole comporte l'administration d’acide FOLinique, de 5 FU et d'OXaliplatine (Eloxatine TM ). Cette association est aussi administrée par voie intraveineuse.
Le protocole FOLFOX6m (oxaliplatine 85mg/m² perfusion intraveineuse avec LV400mg/m² pendant 2 heures, suivie d'une injection en bolus de 5-FU 400mg/m², puis par une injection intraveineuse de 5-FU 2400 mg/m² pour 46 heures) est plus commode pour le patient et ne nécessite qu'une journée en hôpital de jour. 

Le XELOX

La capécitabine (Xéloda™)  est un dérivé du 5-FU active par voie orale. Ce médicament est donné à la dose de 1250 mg/m² deux fois par jour pendant 14 jours. La cure est renouvelée tous les 21 jours si la numération formule sanguine le permet.
Le protocole XELOX comporte l'administration de XELoda (capécitabine) 2 fois par jour pendant 14 jours et d'OXaliplatine 130 mg/m².


L'association à une thérapie ciblée

Ce type d'association est maintenant souvent proposée.

  • Un protocole de type FOLFOX peut être associé à l'Avastin™ (bévacizumab), un inhibiteur de l'angiogénése (anti-VEGF) ou à l'Erbitux™ (cétuximab) ou au panitumumab (Vectibis™), inhibiteurs du facteur de croissance épidermique (anti-EGFR) mais seulement chez les patients dont la tumeur présentant  un gène  Kras  non muté (sauvage)
  • Un protocole de type FOLFIRI peut être associé à l'Avastin™ (bévacizumab) ou à l'Erbitux™ (cétuximab) seulement chez les patients dont la tumeur présentant  un gène  Kras  non muté (sauvage)
  • Un protocole FOLFOXIRI + bevacizumab
  • Un protocole de type XELOX peut être associé à l'Avastin™ (bévacizumab). Dans ce cas, un traitement de maintenance pourra être proposé car il augmente la survie sans progression sans altérer la qualité de vie.

LES PROTOCOLES DE SECONDE LIGNE

Le tégafur-uracile (UFT™)

C'est une association fixe active par voie orale de deux médicaments. Le tégafur est un précurseur du 5-FU. L’uracile empêche la dégradation du 5-FU dont l’efficacité est alors augmentée. Ce médicament doit toujours être pris avec l’acide folinique à la dose de 30 mg trois fois par jour. L’UFT™ doit être pris tous les jours pendant 4 semaines. Un second cycle sera entrepris après une pause de 7 jours.

Les thérapies ciblées

Après un traitement de première intention comprenant de l'irinotécan, l'adjonction de bevacizumab à FOLFOX améliore significativement le pronostic.Ce médicament trouve aussi sa place en monothérapie indépendamment de la combinaison chimiothérapeutique
L'aflibercept en association avec le FOLFIRI prolonge la survie après l'échec d'un traitement de première intention contenant de l'oxaliplatine

LA CHIRURGIE

Une chirurgie complémentaire est parfois réalisée dans un second temps.
 

Les cancers récidivants

CE QUE L'ON PEUT FAIRE...

La récidive du cancer peut être suspectée à partir des signes cliniques ou détectée par une élévation des marqueurs tumoraux (ACE). 
A ce stade, des options thérapeutiques sont à la disposition des médecins.

Les récidives locales peuvent aussi être enlevées par une chirurgie complémentaire.
En cas de métastases, le succès de l’exérèse dépend de l’emplacement et du nombre de tumeurs. On peut atteindre jusqu’à un taux de 25% de guérison lors de la résection d’une métastase unique dans le foie !

LES MOYENS

Les ablations

Une nouvelle chirurgie sur le côlon, en cas de récidive locale est parfois envisageable. Une photo-ablation avec une source laser, pour les cancers du rectum est option intéressante. Une intervention sur une métastase hépatique (au foie) unique est de plus en plus souvent proposée car cette option améliore très significativement le pronostic de la maladie. La chimiothérapie
Une chimiothérapie intra-artérielle hépatique en cas de propagation au foie utilisant le FUDR est une option pour contrôler les métastases hépatiques. 

Au delà de la seconde ligne de chimiothérapie

LE CONTEXTE

De nombreuses études publiées ont montré qu'il était, à ce stade encore possible de contrôler l'évolution de la maladie. Il existe plusieurs options possibles. Le choix dépendra de votre état général et de certaines caractéristiques de la tumeur.

LES OPTIONS "CLASSIQUES"
 
Elles se sont révélées actives et susceptibles d'améliorer la survie. On peut vous proposer :
  • Le 5-FU en perfusions continues 
  • Le raltitrexed (Tomudex™) à raison de 3 mg/m² par voie IV pendant 15 minutes à J1 et repris tous les trois semainesFOLFIRI qui comprend l’acide FOLinique , le 5 FU et l’ IRInotecan 
  • Un FOLFOX qui comprend l’acide FOLinique , le 5 FU et l’ OXaliplatine
  • Les "oraux"
    • La capécitabine (Xéloda™), à raison de 2500 mg/m²/jour sous forme de comprimés à prendre en deux fois de J1 à J14
    • Le tégafur-uracile (UFT™) avec l’acide folinique à la dose de 30 mg trois fois par jour. L’UFT™ doit être trois fois par jour tous les jours pendant 4 semaines. Un second cycle sera entrepris après une pause de 7 jours.
L'utilisation de plus en plus large des biothérapies
 
Maintenant, un traitement par une thérapie ciblée, seule ou en association avec une chimiothérapie classique est une option. Deux classes de biothérapies ont prouvé leur efficacité :
  • Les anti-angiogenèses, comme le bevacizumab et  et les nouveaux venus le  Zaltrap™ (aflibercept) ) et le Stivarga™ (regorafenib), actif par voie orale
  • Les anti-EGFR, chez les patients sans mutation du gène KRAS avec le cetuximab ou le panitumumab
AU-DELÀ

Chez les patients encore en bon état général et en échec sous chimiothérapie et biothérapies il existe encore quelques options :
  • La chimiothérapie intra-artérielle hépatique en cas de métastases hépatiques. Cette technique a été rendue plus facile avec la mise des cathéters artériels par voie transcutanée, mais est encore réservée aux centres très spécialisés
  • Le Losurf™ associe 2 principes actifs. C'est un nouvel antinéoplasique indiqué au-delà de la seconde ligne de traitement du cancer colorectal métastatique.
  • Le Stivarga™ (regorafenib) nécessite une surveillance et une gestion de la toxicité.

LES OPTIONS RÉCENTES

S'il s'agit d'une tumeur MSI
L'utilisation d'une immunothérapie inhibant le point de contrôle PD-1 avec le nivolumab ou le pembrolizumab : Le DT et al. NEJM 2015 ; Le DT et al. Science 2017

Une réintroduction de l’oxaliplatine
Elle peut être envisagée en intra-artériel hépatique (IAH) ou par voie intra-péritonéale

Un fractionnement de l’irinotecan
Le protocole FOLFIRI3 peut être actif en cas de résistance au FOLFIRI

Une Chimiothérapie loco-régionale : intra-artériel hépatique, radio-embolisation (Y-90), PIPAC
Plusieurs protocoles peuvent être envisagés : oxaliplatin IAH + 5FU IV ; oxaliplatin et raltitrexed IAH, yttrium-90 ou la technique Pressurized intraperitoneal aerosol chemotherapy (PIPAC)

Re-challenge d’une thérapie ciblée anti-EGFR
Par exemple, l'utilisation du panitumumab après progression sous cetuximab a donné des résultats intéressant

Si la tumeur présente une mutation BRAF
Plusieurs études associant irinotecan + cetuximab + vemurafenib se sont révélée positives.

Les traitements des métastases hépatiques qui peuvent contrôler votre maladie

CE QU'IL FAUT SAVOIR...

La moitié des patients atteints de cancer colorectal développent des métastases hépatiques au cours de leur maladie.
La chirurgie, la radiologie interventionnelle ont permis en 20 ans de faire des progrès considérables : jusqu’à 40 mois de survie en intention palliative en cas de métastases hépatiques exclusives, 50 % de survie à cinq ans en intention curative...


LES TECHNIQUES D'ABLATION DE OU DES MÉTASTASES


..."Les innovations pharmacologiques associées aux résections appropriées des métastases hépatiques permettront aux patients de vivre de plus en plus longtemps avec un cancer colorectal métastasique"... ( J Clin Oncol. 2009 Aug 1;27(22):3677-83 ).


La chirurgie traditionnelle 

L’exérèse chirurgicale des métastases hépatiques (1 à 4) découvertes lors du bilan ou développées lors du suivi du malade opéré est parfois réalisable en fonction de critères qui sont anatomiques, techniques et carcinologiques. Cette chirurgie est couronnée de succès, à 5 ans, dans 30 à 50 % des cas.

Les alternatives

La cryothérapie
C'est une alternative a démontré sa supériorité par rapport aux autres techniques de destruction tumorale comme la cryothérapie ou l’alcoolisation.
Cette technique, relativement simple à mettre en œuvre est en plein essor. Les résultats obtenus sont très intéressants. Cependant, les indications sont encore à préciser.

 La thermo-radiofréquence
C'est une technique percutanée, en cours de développement. Elle permet de délivrer une énergie de 100 à 500 KJ sur les métastases hépatiques et de contribuer à leur destruction.

Cette technique peut être réalisée par voie percutané, par laparoscopie ou par chirurgie traditionnelle. Dans ce cas, elle est plus invasive, mais ses résultats sont supérieurs car elle permet un meilleur contrôle des facteurs limitant, tels qu’une mauvaise localisation ou une taille tumorale importante.

LES AUTRES OPTIONS 

Il existe maintenant de nombreuses options de traitements locorégionaux intrahépatiques : chimiothérapie intra-artérielle, chimio-embolisation, billes chargées, radio-embolisation

Chimiothérapie systémique 

Le traitement des métastases hépatiques par chimiothérapie peut entraîner des réponses, c’est-à-dire une réduction de la masse tumorale et rendre les métastases opérables.
Les protocoles FOLFOX ou FOLFIRI sont habituellement proposés.
Des études sont en cours pour savoir si ce traitement permet un l’allongement de la survie.

Chimiothérapie intra-artérielle 

De quoi s'agit-il ?

Une autre façon d’administrer la chimiothérapie est l'utilisation de la voie artérielle par les artères qui irriguent le foie. Ce procédé est appelé la chimiothérapie intra-artérielle hépatique. L’utilisation de cette technique est basée sur le principe que le médicament est administré directement aux cellules cancéreuses du foie à de plus hautes concentrations que par la chimiothérapie classique.

Les limites...

La chimiothérapie intra-artérielle est une alternative possible chez certains patients, mais elle peut entraîner des complications telles que des ulcères et des effets toxiques sérieux sur le foie. Ce traitement doit être utilisé de manière très sélective chez les patients appropriés, généralement chez ceux dont les métastases sont situées uniquement dans le foie.
Si cela s’avérait possible dans votre cas, votre médecin discutera des avantages et des inconvénients avec vous car le bénéfice de la chimiothérapie intra-artérielle hépatique comparée à la chimiothérapie classique par voie intraveineuse reste incertain.

Le traitement des carcinoses péritonéales

DÉFINITION

On parle de carcinose péritonéale lorsqu’il existe des métastases sur le péritoine, membrane entourant les intestins.

LES OPTIONS THÉRAPEUTIQUES

Ce que l'on sait...

Longtemps considérée comme réfractaire aux traitements, une atteinte du péritoine peut maintenant être mieux contrôlée en combinant plusieurs modalités thérapeutiques. Ces techniques ont démontré leur efficacité en termes de survie. Dans une étude récente portant sur des malades en échappement thérapeutique, le temps de survie médian est passé de 12 mois avec les techniques conventionnelles à 23 mois avec cette nouvelle technique.

Les options

Actuellement, on peut vous proposer les options suivantes :
  • Une cytoréduction chirurgicale, c’est-à-dire une ablation des tumeurs du péritoine. Si le cancer s’est étendu et ne peut être enlevé dans sa totalité, le chirurgien retire autant de tissus cancéreux Cette opération à pour objectif de réduire le plus possible la partie du cancer qui sera, ensuite, traitée par chimiothérapie. Cette opération est très importante car elle permet une meilleure utilisation du traitement de chimiothérapie et améliore significativement le pronostic de la maladie
  • Une chimiothérapie intra-péritonéale, administrée dans des conditions d’hyperthermie (chimio-hyperthermie - CHIP)de moins en moins proposée en raison des problèmes engendrés
  • Le catumaxomab (Removab  ) est indiquée pour le traitement intra-péritonéal de l’ascite maligne chez les patients atteints de carcinomes EpCAM–positifs lorsque le traitement standard n’est pas disponible ou lorsque celui-ci n’est plus utilisable.

LA CHIP

De quoi s’agit-il ?


La chimio - hyperthermie intrapéritonéale (CHIP) consiste à faire suivre, moins de 30 minutes après l'exérèse chirurgicale de toutes les lésions visibles de la maladie résiduelle, d'une perfusion intra-péritonéale de chimiothérapie associée à une hyperthermie locale voisine de 43°C.


Quel(le)s patiente(s) ?
 

C’est une méthode thérapeutique proposée dans certains cas d’atteintes localisées du péritoine, appelées carcinoses péritonéales localisées ce qui signifie qu’il n’y a pas d’atteinte viscérale évolutive. Les conditions requises pour ce type de traitement sont les suivantes :

  • Avoir un état général relativement conservé
  • Être âgé de moins de 65 ans
  • Avoir une diffusion tumorale limitée au péritoine, sans aucune atteinte viscérale associée.

Ne peuvent être admis dans ce protocole les patient(e)s présentant :

  • Une métastase patente ou même suspecte, autre que le péritoine
  • Un état sub-occlusif récent
  • Une ascite ayant résisté à une chimiothérapie 
Il faut savoir que la décision définitive d’utiliser ou non cette technique sera prise au cours de l'intervention chirurgicale.

Les effets secondaires ne sont pas négligeables, en particulier syndrome d’apéristaltisme post-CHIP probablement dû à une destruction des plexus nerveux splanchniques et/ou viscéraux.

Mise à jour

8 décembre 2019