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Données générales

Quelques définitions pour commencer...

GUÉRISON

On appelle guérison une espérance de vie identique à celle d’un sujet du même âge et du même genre mais n’ayant pas eu de cancer. Pour certains cancers, on peut parler de guérison au-delà de 5 ans, mais pas pour tous
C’est le temps qui permet de distinguer une rémission d’une guérison.

DANS LES AUTRES CAS

Lorsque la guérison n’est pas possible, la maladie devient "chronique". Le but de tout traitement est alors d’augmenter le temps de vie et d'améliorer la qualité de vie.
 

LA STRATEGIE THERAPEUTIQUE

Elle dépend essentiellement de:

  • L’étendue de la maladie définie par la classification TNM
  • L’opérabilité de la tumeur
  • L’état général du patient et des comorbidités du patient
  • Du souhait du patient
     

LE PROCESSUS DECISIONNEL

Toute décision de traitement doit être validée en RCP (Réunion de Concertation Pluridisciplinaire) comprenant au moins, un chirurgien, un radiologue et un oncologue médical. 
Le choix des traitements s’appuie sur des référentiels de traitement nationaux et/ou internationaux. Au terme de la RCP un Plan Personnalisé de Soins (PPS) est proposé.

Les avancées majeures en matière de traitement des cancers...

Guérison de la maladie de Hodgkin et  du cancer du testicule
Le rituximab, première thérapie ciblée pour le traitement des lymphomes
L’imatinib transformant le pronostic de leucémie myéloïde chronique (LMC)
Les vaccins pour prévenir le cancer du col de l’utérus
L'immunothérapie ciblée qui a profondément modifiée la prise en charge des cancers du poumons
Les CAR-T qui vont modifier le pronostic de certaines leucémies et certains lymphomes

 

La médecine moléculaire ou personnalisée ou dite de "précision"

C'est un nouveau concept qui a pris son essor avec les nouvelles technologies.
Elle se définit par "toute forme de médecine qui utilise l'information des gènes, des protéines et de l'environnement des personnes pour prévenir, diagnostiquer et traiter les malades".
Il s'agit, en matière de traitement, la prescription d'une thérapie ciblée fondée sur le profil moléculaire de la tumeur et ceci indépendamment de son type tumoral.

LE TRAITEMENT EN INTENTION DE GUÉRIR (Intention To Cure)

QUEL OBJECTIF ?

Ce type de traitement est aussi dit "à visée curative"(Intention to Cure en anglais)
Il s'applique lorsqu'il est permis d'espérer, au moment du diagnostic, l'obtention d'une rémission complète suffisamment prolongée pour que l'espérance de vie du malade redevienne comparable à celle de la population des individus possédant les mêmes caractéristiques socio-démographiques.

LES CRITÈRES

La rémission complète est définie par la disparition de tout signe de la maladie détectable par l'examen clinique ainsi que sur les examens biologiques et d'imagerie réalisés de façon usuelle.
Il n'est cependant pas exclu que la présence de quelques cellules cancéreuses résiduelles, détectables par les méthodes modernes, soit compatible avec l'absence de rechute à long terme.

POUR QUELS CANCERS ?

Ces traitements concernent essentiellement les tumeurs localisées, indépendamment de la localisation. Néanmoins, certaines tumeurs particulièrement sensibles, peuvent être guéries, y compris lorsqu'elles sont diffuses, comme par exemple, certains lymphomes, les tumeurs germinales ou certains cancers de l'enfant.

CE SONT ENCORE DES TRAITEMENTS LOURDS...

Le traitement à visée curative peut être lourd, agressif et s'accompagner de toxicités non négligeables qui sont parfois le "prix à payer" pour obtenir la guérison.

Qu’est ce que la guérison d'un cancer ?

C'est la comparaison de la survie sans progression des patients traités pour un cancer donné et d’une population non atteinte par la maladie. 
De ce fait, la "guérison" est actuellement une estimation...

Le concept de maladie résiduelle...

C'est la probabilité, pour un malade donné, qu’il persiste après le traitement d’un cancer localisé, des micro-métastases non détectées par le bilan initial.
Ce concept soutient l’emploi de traitements adjuvants ou de prévention. Ainsi, la chimiothérapie et l’hormonothérapie adjuvantes après chirurgie des cancers du sein ou du côlon ont démontré la pertinence de ce concept en terme de guérison.
L’envahissement ganglionnaire est un excellent témoin du risque de maladie résiduelle.

Les trois formes de rechute d'un cancer initialement localisé

LA RECHUTE (RÉCIDIVE) LOCALE 

Pourquoi ?
La rechute locale traduit un premier traitement insuffisant soit parce que les limites de l'exérèse chirurgicale n'étaient pas en territoire sain, soit parce que la résection était insuffisante et a laissé de côté un petit reliquat tumoral non visible; Ceci explique que la crainte de laisser ainsi un reliquat tumoral justifie la chirurgie radicale ou une radiothérapie complémentaire systématique en cas de chirurgie limitée (tumorectomie pour cancer du sein).

Son traitement
Les rechutes locales peuvent faire l'objet d'une chirurgie ou d'une radiothérapie dite "de rattrapage" qui peuvent entraîner une nouvelle rémission. Il est rare qu'une rechute locale puisse répondre à une chimiothérapie.

LA RECHUTE MÉTASTATIQUE

Lorsque la métastase survient rapidement...
Cela signifie que cette métastase était probablement à la limite de la visibilité (clinique ou radiologique) lors de l'examen initial. S'il n'y a pas un traitement actif contre les métastases (hormonothérapie, chimiothérapie) il y a peu de chances d'obtenir une rémission de qualité. La guérison est alors faible sauf dans quelques rares tumeurs, tels les cancers du testicule.

Lorsque la métastase survient tardivement. ..
Cela signifie qu'il n'y avait que quelques cellules métastatiques lors du traitement initial. Si cette métastase tardive est très localisée, elle peut être encore traitée par la chirurgie ou à la radiothérapie. Après ce traitement, on peut espérer une rémission clinique longue.
Parfois, dans les tumeurs chimiosensibles, comme pour les cancers du sein ou de l'ovaire, par exemple, lorsque la métastase survient à distance, on peut espérer une rémission clinique de qualité et d'assez longue durée.

Ne perdons pas espoir....
Après traitement d'une rechute, de nombreux patient(e)s sont en rémission clinique.
L'hormonothérapie, de la chimiothérapie et surtout des nouvelles thérapeutiques ciblées permettent, de nos jours, une prolongation "quasi indéfinie" de cette rémission ; le cancer devenant une maladie chronique comme les autres, diabètes, maladies coronariennes.

LA SECONDE RECHUTE

La seconde rechute, surtout si elle survient rapidement, traduit une résistance croissante aux traitement comme à l'hormonothérapie ou à la chimiothérapie.

Les lignes de traitement

DÉFINITION

C'est un traitement qui, compte tenu des données actuelles de la science, ne permet pas d'espérer, raisonnablement d'obtenir la guérison.
Dans ce cas, l'objectif principal des traitements est de contrôler l'évolution de la maladie et de maintenir une bonne qualité de vie.

LES LIGNES DE TRAITEMENTS

Les premiers traitements administrés sont appelés traitements de première ligne ou de première intention.
En cas d'échec ou de résistance au traitement, d'autres lignes de traitement peuvent être proposées. On parle alors de traitement de deuxième ligne et ainsi de suite.

LES MOYENS

Ce sont souvent les mêmes que ceux utilisés pour obtenir une guérison, la chirurgie, plus rarement, la radiothérapie, la chimiothérapie classique et/ou ciblée, l'hormonothérapie.
Ces traitements incluent l'ensemble des modalités adaptées à la prise en charge d'une maladie chronique et parfois générale, comme, par exemple, des antalgiques, une diététique adaptée, un soutien psychothérapique, des mesures de réinsertion professionnelle, le cas échéant.

CE QU'IL FAUT EN ATTENDRE...

Ces traitements doivent permettre une survie prolongée et de bonne qualité.
De nos jours, il est fréquent que certains patients souffrant de cancer métastatique du sein, de la prostate ou de lymphome folliculaire puissent avoir une survie au-delà de dix ans, après le diagnostic...

La chronologie des traitements

NÉO-ADJUVANT OU D'INDUCTION

Il s'agit, dans l'ordre chronologique, de la première thérapeutique appliquée à une maladie locale ou locorégionale, dans le but de faire diminuer son volume et de faciliter le le traitement local ou locorégional, en particulier la chirurgie. Elle peut permettre la sauvegarde de certains organes comme le larynx, la vessie ou un membre.
Elle aussi comme objectif de traiter la maladie micro-métastatique.

COMPLÉMENTAIRE

Il s'applique lorsque le traitement chirurgical initial a laissé en place, de façon indubitable, des résidus tumoraux macroscopiques ou microscopiques.

ADJUVANT OU DE PRÉVENTION

C'est un traitement mis en œuvre chez un patient qui ne présente plus de signes visibles de la maladie cancéreuse, par exemple, après exérèse chirurgicale de la tumeur.
Le but d'un traitement adjuvant est alors de détruire les cellules qui se seraient échappées de la tumeur et qui seraient, à ce stade, non détectables par les techniques actuelles. On parle alors d'une maladie micro-métastatique infraclinique.

Comment les médecins jugent-ils l'efficacité des traitements ?

POURQUOI ?

La définition d'indicateurs est très importante pour exprimer de façon fiable et comparative, au sein d'une population de patients, les résultats de telle ou telle thérapeutique. Cela est particulièrement utile lors de l'analyse des résultats en recherche clinique.

QUELQUES INDICATEURS USUELS

La survie globale
Elle prend en compte l'événement "décès" et ce quel qu'en soit la cause.
La survie spécifique est la survie globale amputée des décès non liés à la maladie cancéreuse. C'est un indicateur utile notamment chez les personnes âgées souffrant de multiples pathologies.

La survie sans rechute de la maladie
Elle est calculée à partir de l'obtention d'une rémission complète (RC).

La survie sans progression (PFS - Progression Free Survival )
C'est l'intervalle de temps entre la date de début d'un essai thérapeutique et la date de première progression ou le décès, quelle que soit sa cause.

Temps jusqu’à Progression (TTP)
C'est l'intervalle de temps entre la date de randomisation et la date de première progression. Les patients décédés sans progression sont censurés à la date de décès.

L'espérance de vie en 2022 (population générale)

 

  À la naissance À 60 ans À 85 ans À 90 ans
Femmes 85,2 23,2 7,1 4,8
Hommes 79.3 19,4 5,8 4,1

Qu'appelle-t-on une réponse ?

C'est un critère d'évaluation de l'efficacité des traitements chez les patients présentant une maladie mesurable cliniquement ou par l'imagerie.
Deux types de lésions sont définies : les lésions mesurables et les lésions non mesurables.

  • Les lésions mesurables sont des lésions dont le plus grand axe est au minimum de 10 mm par la technique du scanner spiralé en coupes de 5 mm
  • Les lésions non mesurables sont les lésions inférieures à 10 mm ou les lésions dont les limites sont difficiles à définir
     

 LES CRITÈRES RECIST (Response Evaluation Criteria In Solid Tumor)

La réponse complète (CR)
C'est la disparition de toutes les lésions cibles, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines. En pratique, c'est l'équivalent d'une rémission

La réponse partielle (PR)
C'est la diminution d'au moins 30 % de la somme des plus grands diamètres de chaque lésion cible, en prenant pour référence la somme initiale des plus grands diamètres, confirmée par un nouvel examen réalisé à quatre semaines

La progression tumorale (PD)
C'est l'augmentation d'au moins 20 % de la somme des plus grands diamètres de chaque lésion cible, en prenant pour référence la plus petite somme des plus grands diamètres, rapportée depuis le début du traitement, ou apparition de une ou de plusieurs nouvelles lésions.

La stabilité tumorale (SD)
C'est la diminution tumorale insuffisante pour définir une réponse partielle et/ou augmentation tumorale inférieure à celle nécessaire pour définir une progression tumorale, en prenant pour référence la plus petite somme des plus grands diamètres depuis le début du traitement.

Glossaire

Adjuvant 
la stratégie de traitement adjuvant consiste à administrer un traitement antinéoplasique alors que l’ensemble de la tumeur a été retirée (chirurgicalement, ou par radiothérapie) et que celle-là n’est plus détectable. En effet, malgré une chirurgie complète, certaines cellules peuvent avoir échappé au traitement et ne sont malgré tout pas visibles lors des examens de bilans biologiques ou radiologiques. Ce traitement vise à détruire ces cellules et à prévenir la survenue de récidive.

Grades des effets indésirables
Cotation selon le CTCAE (common terminology criteria for adverse event) permettant de préciser l’importance des toxicités en 5 grades :

1 (légère, n’affectant pas l’activité quotidienne)

2 (modérée, perturbant les activités quotidiennes)

3 (sévère, empêchant les activités quotidiennes)

4 (très sévère, menaçant le pronostic vital)

5 (décès)
 

 Hyperprogression
Taux de croissance tumorale 2 fois supérieur à celui avant immunothérapie.

Médiane de survie
Période de temps suivant le diagnostic ou le traitement au bout de laquelle la moitié des individus sont décédés, l’autre moitié étant encore vivante. Par exemple, lorsqu’on parle d’une survie médiane de 12 mois, 50 % des personnes malades seront encore en vie à 12 mois du diagnostic ou du traitement de la maladie.

Médiane de survie sans progression
Période de temps suivant le diagnostic ou le traitement au bout de laquelle la moitié des individus ont présenté une progression de la maladie, l’autre moitié étant encore contrôlée sous traitement.

Néoadjuvant
La stratégie de traitement néoadjuvant consiste à administrer un traitement antinéoplasique avant une chirurgie ou une radiothérapie. Le but est de réduire la masse tumorale, afin de proposer une chirurgie moins lourde, ou d’augmenter l’efficacité d’une radiothérapie.

Réponses

Complète : disparition complète de la tumeur sous traitement : les analyses biologiques et l’imagerie ne détectent plus de tumeur.

Réponse partielle : diminution de la tumeur de plus de 30 %, mais celle-là encore détectable.

Survie sans récidive/sans progression : période de temps entre le début du traitement et la récidive ou le début de progression de la maladie.

Survie globale : Période de temps entre l’entrée du patient dans l’étude jusqu’au décès.

Taux de réponse objective : Pourcentage des patients présentant une réponse objective de la tumeur, qu’elle soit partielle (diminution de la taille tumorale) ou complète (disparition de la tumeur)

Une multitude de nouveaux médicaments en 10 ans....

Tumeurs solides Tumeurs solides Peau et sarcomes Hématologie

Sein 
1. pertuzumab, 
2. ado-trastuzumab 
3. emtansine 
4. palbociclib 

Col de l’utérus 
bevacizumab

Ovaire 
1. olaparib 
2. bevacizumab 
3. rucaparib 

Colorectal 
1. regorafenib
2. ziv-aflibercept
3. trifluridine/tipiracil 

Gastrique 
ramucirumab 

Pancréas 
irinotecan

ORL 
1. nivolumab 
2. pembrolizumab 

Poumon 
1. crizotinib 
2. afatinib 
3. alectinib 
4. ceritinib 
5. ramucirumab 
6. nivolumab 
7. pembrolizumab 
8. necitumumab 
9. osimertinib 
10. gefitinib 
11. atezolizumab 
liposome 

Prostate 
1. abiraterone acetate 
2. enzalutamide 
3. radium 223 dichloride 

Rein 
1. axitinib 
2. nivolumab 
3. lenvatinib 
4. cabozantinib 

Vessie 
atezolizumab
Mélanome 
1. ipilimumab 
2. vemurafenib 
3. trametinib 
4. dabrafenib 
5. pembrolizumab 
6. nivolumab 
7. talimogene laherparepvec 
8. cobimetinib 

Baso-cellulaire (peau) 
1. vismodegib 
2. sonidegib 

Sarcome 
1. mifamurtide (ostéosarcome) 
2. trabectedin (lipo- or léiomyosarcome) 
3. olaratumab 
4. eribulin 

GIST 
regorafenib 

Neuroblastome 
dinutuximab

Leucémies 
1. bosutinib (LMC) 
2. omacetaxine mepesuccinate (LMC) 
3. radotinib (LMC) 
4. obinutuzumab (LLC) 
5. ponatinib (LMC & LAL) 
6. blinatumomab (LAL) 
7. ibrutinib (LLC) 
8. ofatumumab (LLC) 
9. venetoclax (LLC)
10 CAR-T

Lymphome 

1. romidepsin (PTCL, CTCL) 
2. brentuximab vedotin (Hodgkin) 
3. pixantrone (LNH) 
4. rituximab (LNH) 
5. idelalisib (CLL, FL, SLL) 
6. chidamide (PTCL) 
7. mogamulizumab (ATCL) 
8. belinostat (PTCL) 
9. ibrutinib (MCL, WM) 
10. bortezomib (MCL) 
11. nivolumab (Hodgkin) 
12. obinutuzumab (FL) 
13 CAR-T

Myélome Multiple 
1. carfilzomib 
2. pomalidomide 
3. daratumumab 
4. ixazomib 
5. panobinostat 
6. elotuzumab

Myélofibrose 
ruxolitinib 

Polyglobulie (Vaquez ) 
ruxolitinib 

 

Mise à jour

30 octobre 2022