Cancers de primitif inconnu

Généralités

CE N'EST PAS EXCEPTIONNEL...

Les cancers de primitif inconnu (CAPI) ou CUP (carcinoma of unknown primary origin) représentent 2 à 10 % de tous les cancers, soit le 10ème cancer en termes de prévalence.

UNE DEFINITION PARMI D'AUTRES

Les cancers de primitif inconnu sont des cancers disséminés dont on ne retrouve pas le primitif, que ce soit par les caractéristiques cliniques, anatomopathologiques ou radiologiques. C’est donc un diagnostic d’élimination.

CE QUE REVELENT LES ETUDES

Le primitif est retrouvé dans environ un tiers des cas lors des autopsies. Les localisations les plus fréquentes sont alors :

  • Le poumon (27 %)
  • Le pancréas (24 %L
  • Le foie ou voies biliaires (8 %)
  • Le rein (8 %)
  • Le colon et le rectum (7 %)
  • L'appareil urinaire (7 %)
  • L'estomac (6 %)

 

LEUR REVELATION

Les adénocarcinomes ou carcinomes indifférenciés se présentant sous la forme de métastases hépatiques et/ou d’une adénopathie sus-claviculaire. Ils sont le plus souvent d’origine digestive.
Les carcinomes épidermoïdes se manifestant par des adénopathies sus-claviculaires ou cervicales basses orientent vers une origine bronchique.
Les adénopathies cervicales hautes sont plus en faveur d’un cancer primitif de la sphère  ORL.

VERS QUEL PRIMITIF ?

 

MarqueurLocalisation possible du primitif
CK7+; CD20- Sein, ovaire non-mucineux, adénocarcinome poumon, pancréatico-biliaire, estomac, endocol, endomètre, thyroïde
CK7+; CD20+ Pancréas, estomac, voies biliaires, vessie, carcinome NUT, ovaire et poumon mucineux
CK7-; CK20- Prostate, foie, rein, corticosurrénale
CK7-: CK20+ Colon, intestin grêle, appendice, Merkel

 

LES HYPOTHESES ACTUELLES SUR LEUR NATURE

Les cancers de primitifs inconnus sont le sujet de très nombreuses recherches fondamentales. Les hypothèses actuelles pouvant expliquer ce type de cancer sont les suivantes :

  • Présence d’un primitif occulte infra clinique, infra-radiologique,
  • Involution de la tumeur primitive par défaut d’angiogenèse,
  • Destruction de la tumeur primitive par le système immunitaire,
  • Particularité de l’hôte favorisant le processus métastatique.

Le bilan

La recherche du cancer primitif

Pour rechercher le primitif, le spécialiste s’appuiera sur :

 

L’évaluation initiale repose donc sur le bilan clinique et les examens complémentaires

  • Un interrogatoire complet avec les antécédents familiaux de cancer,
  • Les antécédents personnels de tumeur bénigne,
  • La chronologie et l'évolution des symptômes,
  • Les premiers signes fonctionnels locaux,
  • Un examen clinique complet
  • Une tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne.
  • Ce bilan peut être associé à un TEP-TDM en cas d’adénopathies cervicales ou de carcinome épidermoïde pour rechercher un primitif ORL ou en cas de métastase unique dans le but d’ajuster le traitement.

 

L'analyse anatomopathologique à partir de la pièce anatomique ou de la biopsie

Dans environ 70 % des cas, l’analyse histologique basée sur la morphologie cellulaire suffit à suspecter une origine particulière.
L’immunohistochimie permet, le plus souvent, une orientation diagnostique pour les tumeurs malignes indifférenciées à partir de de trois anticorps dirigés respectivement contre des antigènes :

  • Epithéliaux (cytokératine à large spectre)
  • Lymphoïde (CD45)
  • Mélanique (protéine S100)

Marqueurs pouvant orienter vers un primitif

Localisation primitifMarqueurs
Prostate PSA (85 %), PSAP (85–95 %), NKX3-1 (95–100 %), ERG (40 %)
Sein GATA3 (90 %), mammaglobine (60 %), RO/RP, Her2 (15 %), TFF1 (70–90 %), GCDFP-15 (60 %)
Colorectal CDX2 (> 90 %), SATB2 (80–90 %), CDH17 (> 90 %)
Poumon TTF1 (70–90 %), napsine A (60–80 %)
Urothélial Uroplakine 2 (50–80 %), uroplakine 3 (15–50 %), GATA3 (60–90 %), S100P, p40, CK903, p63
Pancréas MUC5AC (> 90 %), Maspin (> 90 %), S100P (> 90 %), IMP-3 (> 90 %)
Rein à cellules claires PAX8 (90 %), RCCma (80 %), vimentine (90%), pVHL (> 90 %), CD10 (> 90 %), KIM-1 (75 %)
Rein papillaire P504S, RCCma (90 %), vimentine (87 %–100 %), pVHL (> 90 %), CD10, KIM-1 (> 90 %)
Foie Arginase-1 (80–90 %), HepPar-1 (70–90 %), glypican-3 (80–90 %), AFP (60 %)
Thyroïde Thyroglobuline (90 %), TTF1 (100 %), PAX8 (90 %)
Thyroïde médullaire Calcitonine (100 %), TTF1 (90–100 %), ACE (90 %)
Endomètre PAX8/PAX2 (60 %/40 %), RO (60 %), vimentine (90 %)
Ovaire type mucineux pVHL (> 90 %), HNF-1β (90 %), KIM-1 (90 %), PAX8 (90–100 %)
Ovaire non-mucineux PAX8 (90 %), RO, WT1 (88 %)
Surrénale Inhibine-α (85–95 %), calrétinine (85–95 %), SF1 (80–90 %)
Thymus GLUT-1 (> 90 %), PAX8 (80–90 %), CD117 (90 %), p63 (85 %), CD5 (80 %)

Le score pronostique (GEF-CAPI)

Afin d’identifier les patients pouvant bénéficier d’un traitement systémique, il existe un score pronostique (GEFCAPI) basé sur le performans status ou OMS (PS) et les LDH permettant de classer les patients en pronostique « favorable » ou « défavorable »

 

ClassesCritères
Favorable OMS 0-1 et LDH normales ou absence de métastases hépatiques si LDH inconnues
Défavorable OMS > 1 ou LDH élevées

Traitement des formes à pronostic favorable

Les formes à pronostic favorable (score GEFCAPI) seront traitées comme les cancers métastatiques avec primitif connu. La chirurgie et la radiothérapie seront discutées en RCP,  selon le site tumoral et en cas de lésions uniques.

 

Type de cancer primitif inconnuTraitement recommandéCancer similaire
Neuroendocrine peu différencié Association platine-étoposide Carcinome neuroendocrine peu différencié avec primitif connu
Neuroendocrine bien différencié Analogues somatostatine, streptozocine-5FU, sunitinib, everolimus Carcinome neuroendocrine bien différencié avec primitif connu
Adénocarcinome péritonéal séro-papillaire chez la femme Chirurgie de cytoréduction maximale, puis chimiothérapie avec carbo-Taxol Cancer de l'ovaire
Atteinte ganglionnaire axillaire isolée chez la femme Curage ganglionnaire, mastectomie ou radiothérapie et chimiothérapie adjuvante Cancer du sein
Adénopathies cervicales à l'examen histologique de type carcinome épidermoïde Curage ganglionnaire ou radiothérapie. Chimiothérapie d’induction ou radio-chimiothérapie concomitante pour les stades avancés Cancers de la sphère ORL
Cancer avec profil IHC/moléculaire de cancer colorectal Même stratégie que pour les cancers colorectal Cancers colorectaux
Métastase unique Exérèse chirurgicale et/ou radiothérapie avec ou sans chimiothérapie adjuvante Métastase unique
Homme avec métastases osseuses ostéo-condensantes et/ou PSA élevé Hormonothérapie ± radiothérapie Cancer de la prostate

Les formes à pronostic défavorable

En première ligne, le traitement standard actuel est un "doublet" de chimiothérapie associant un sel de platine avec de la gemcitabine ou des taxanes.

En deuxième ligne, il n’existe pas de traitement standard. L’association oxaliplatine-capecitabine semble la meilleure option pour les patients en bon état général.
L’efficacité des thérapies ciblées n’est pas encore démontrée. Les résultats les plus encourageants reviennent à l’association bevacizumab (anti-VEGF) et erlotinib (anti-EGFR) combinée à la chimiothérapie par carboplatine et paclitaxel

Mise à jour

26 janvier 2021