La chirurgie

Les techniques chirurgicales conventionnelles

LA CHIRURGIE EST LE SEUL TRAITEMENT CURATIF DE LA MALADIE

La chirurgie à visée curative porte, non seulement sur la tumeur, mais également sur les territoires ganglionnaires satellites.
L’opération la plus souvent pratiquée s’appelle une gastrectomie dont la première fut réalisée en 1879 par le chirurgien français Jean Émile Péan (1830-1898). Elle consiste à enlever complètement la tumeur et donc souvent l’estomac par une incision de l'abdomen.
Aux techniques traditionnelles, sont venues s’ajouter récemment des voies d’abord cœlioscopique ou robotique. Elles sont en cours d'évaluation.

LES OPTIONS

  • Pour les cancers de l’antre
    • Pour les formes habituelles, une gastrectomie des 4/5 est le traitement standard. La marge de sécurité macroscopique in situ doit être au moins de 5 centimètres
    • Pour les linites, la gastrectomie totale est recommandée
  • Pour les cancers proximaux
    • La gastrectomie totale est préférable à la gastrectomie polaire supérieure
  • Pour les cancers du corps gastrique
    • La gastrectomie totale est l’intervention de référence. 

 

Le rétablissement de la continuité

Le chirurgien r
établit la continuité grâce, le plus souvent, à une anastomose oeso-jéjunale sur anse en Y.

Les autres types de chirurgie

LA MUCOSECTOMIE ENDOSCOPIQUE

C’est une nouvelle technique développée au Japon. Elle consiste à enlever les couches superficielles, muqueuse et sous-muqueuse, de l’estomac. Cette technique n’est pas encore validée en France. Elle s’adresserait aux tumeurs superficielles limitées T1N0.
Dans certains cas, une ablation chirurgicale ou une photo-ablation au laser de la lésion peut être proposée.

LES DÉRIVATIONS

Dans les formes avancées de la maladie, des interventions de ce type peuvent être proposées aux patients souffrant d’obstruction de la vidange gastrique. Le chirurgien peut alors envisager :

  • Une jéjunostomie qui consiste à pratiquer une ouverture chirurgicale du jéjunum avec la création d’une gastrostomie permettant l’alimentation.
  • Une dérivation peut être créée pour court-circuiter l’estomac

 

LA GASTROSTOMIE ENDOSCOPIQUE PERCUTANÉE

De quoi s'agit-il?

La gastrostomie endoscopique percutanée (GEP) consiste à créer un accolement artificiel de l’estomac à la paroi abdominale antérieure avec une stomie où est placé un dispositif. Ce dispositif permet, par l’intermédiaire d’une sonde, l’apport de nutriments directement dans l’estomac.

En pratique...

Il peut vous être demandé de rester hospitalisé(e) pendant 12 à 48 heures dans les suites de l’intervention pour surveillance, pour débuter la nutrition entérale ou en cas de complication ; jusqu’à 72 h pour vous apprendre à administrer la nutrition vous-même ou par un de vos proches.
Pendant une à deux semaines, le pansement sera refait tous les jours par une infirmière en utilisant un antiseptique. Ensuite, le pansement pourra être fait 3 fois par semaine. Après un mois, l’orifice est généralement cicatrisé. Il n’est alors plus nécessaire de faire des soins antiseptiques et un nettoyage quotidien à l’eau et au savon suffit. Vous pourrez prendre des douches sans protection et des bains en protégeant la sonde avec un pansement imperméable.

Le curage ganglionnaire

POURQUOI ?

Le cancer de l’estomac peut s'étendre aux ganglions, au voisinage de la tumeur. De ce fait, pour prévenir l'extension de la maladie, ils sont enlevés par le chirurgien lors de l'intervention sur l'estomac. Il s’agit d’un curage ganglionnaire.
Il est systématique au cours d'une chirurgie à visée curative, afin de permettre à l'anatomopathologiste de rechercher la présence de cellules cancéreuses dans les ganglions prélevés.

COMMENT ?


Le drainage lymphatique de l’estomac est complexe. Il se fait à travers 4 axes principaux.

  • A gauche, vers la rate, les ganglions de la chaîne splénique,
  • Vers les ganglions de la chaîne coronaire stomachique,
  • A droite, vers le foie les ganglions sous-duodéno-pyloriques,
  • En arrière, vers les ganglions du tronc cœliaque, vers les ganglions lymphatiques pré-aortiques et la citerne de Pecque

La diffusion des cellules tumorales se fait de façon ordonnée par envahissement successif des groupes ganglionnaires.

POUR TRAITER LE CANCER DE L'ESTOMAC

Dans le cas du cancer de l’estomac , il existe trois types de curage ganglionnaire...


Le type "D1"
Il retire uniquement les ganglions autour de l’estomac, les ganglions périgastriques (15 ganglions sont examinés). il est recommandé au stade I de la maladie et pour les patients fragiles.

Le type "D2"
C'est un curage ganglionnaire élargi qui enlève, en plus, les ganglions du tronc cœliaque, spléniques, et coronaire stomachiques (25 ganglions sont examinés).
Il est de plus en plus préconisé car des études récentes ont montré sa supériorité en termes de survie. Dans de rares cas, le curage pourra être étendu et impliquer une ablation de la rate (splénectomie) et/ou de la queue du pancréas.

Le type" D3"
Dans ce cas, les 16 groupes ganglionnaires sont réséqués. Cette technique est encore expérimentale.  

LE GANGLION SENTINELLE 

Dans cette technique, un traceur radioactif et/ou un colorant bleu est injecté dans la zone de la tumeur. Le colorant ou le produit radioactif est transporté par les vaisseaux lymphatiques vers un premier ganglion appelé « ganglion sentinelle ». C’est le premier à recevoir la lymphe de la tumeur et c’est celui qui est le plus exposé à contenir des métastases si la tumeur s'est étendue. Le ganglion sentinelle est détecté dans la salle d'opération par le chirurgien qui peut suivre la coloration bleue ou détecter la radioactivité par avec un compteur Geiger.

  • Si l’analyse du ganglion sentinelle par le médecin anatomo-pathologiste montre qu’il contient des cellules cancéreuses, un curage de type D2 est habituellement réalisé ce qui permet l’ablation d’un plus grand nombre de ganglions lymphatiques.
  • Si le ganglion sentinelle n'est pas touché, un curage ganglionnaire de type D1 est alors réalisée.

 

Cette nouvelle approche fait l’objet d’essais cliniques et n’est pas encore une option standard pour le traitement des cancers gastriques T1 ou T2.

LA CHIRURGIE, AVANT

LA CONSULTATION AVEC LE CHIRURGIEN

La prise en charge chirurgicale se passe généralement en deux temps. Vous apprendrez d'abord que vous avez ou non un cancer, quelques jours après la biopsie ou les examens adéquats. Ces résultats permettent souvent d'affirmer le diagnostic mais ne permettent pas de préciser l'extension exacte du cancer. Le bilan de l'extension ne sera connu qu'après l'acte chirurgical.
Vous rencontrerez habituellement votre chirurgien quelques jours avant l’intervention pour discuter de la chirurgie nécessaire. C'est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels.
Quelquefois, les médecins vous donnent des documents afin que vous puissiez en prendre connaissance avant votre intervention, ainsi vous avez tout votre temps pour les lire sans vous sentir pressé. On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tout tissu ou sang, en plus de ce qui est nécessaire pour le diagnostic. S'ils ne sont pas directement utiles pour vous, ils peuvent être très utiles pour d’autres malades dans l'avenir. On peut aussi vous demander de donner son sang avant l'opération, si une transfusion peut sembler nécessaire. Informez-vous de la nécessité d'une transfusion auprès de votre chirurgien.

LA CONSULTATION AVEC L'ANESTHÉSISTE

Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Ce médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme, l'aspirine, le Kardégic™, le Plavix™, le Sintron™, le Préviscan™, la Pindione™. On peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération. Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux.

L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe. On vous posera une perfusion intraveineuse pour l'administration de médicaments nécessaires à l’induction et au maintien de l’anesthésie lors de l'intervention. Généralement, on demande aux patients de ne pas manger, ni de boire, 8 à 12 heures avant l'opération.

LA  NUTRITION

On vous proposera, quel que soit votre état nutritionnel, de prendre, pendant les 7 jours avant l'opération, un mélange nutritif de type ORAL IMPACT®.

C'est un mélange nutritif complet, hyperprotidique, normo-énergétique, supplémenté en nutriments spécifiques : arginine, acides gras omega 3 et nucléotides issus de l’ARN (aide ribonucléique), sans gluten

Ce sont 3 briquettes de 237 ml que vous devrez prendre chaque jour.

VOS QUESTIONS LEGITIMES (non exhaustive)

  • Les soins de la cicatrice
  • Des « tuyaux » pour combien de temps ?
  • Que puis-je manger ?
  • Que puis-je « faire » ou « pas faire » ?
  • Ce que je peux prendre, si j’ai mal ?
  • Quand appeler le médecin ou l'infirmière ?

LA CHIRURGIE, PENDANT & APRES..

L'OPÉRATION

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une gastrectomie avec curage ganglionnaire dure de trois à quatre heures.

APRÈS

Les suites immédiates …  

Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables. Vous remonterez, en principe, le soir dans votre chambre.

Les « tuyaux »

La sonde gastrique
On vous posera une sonde dans l’estomac pour évacuer toutes les sécrétions de l’estomac pour accélérer la cicatrisation de la muqueuse de l’estomac.
Pendant cette période vous ne pourrez pas vous alimenter par la bouche. Dès que cela possible, cette sonde sera retirée et vous pourrez commencer à vous alimenter par la bouche.

Les drains
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés dans l’abdomen pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies.
La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Si la quantité de liquide drainé par jour est inférieure à 30 cc, le drain peut être enlevé

Les autres « tuyaux » ….
Vous aurez un « tuyau » dans le nez qui vous apportera de l’oxygène pour vous aider à respirer. Il sera retiré au bout de 4 jours, en moyenne.
Une sonde urinaire sera mise en place pendant quelques jours pour évacuer la vessie et permettre un contrôle précis de votre fonction rénale. Elle est obligatoire si vous avez eu une rachianesthésie (péridurale).

Le lever

Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites. Celles-ci seront prévenues par un médicament anticoagulant et le port de bas de contention.

La durée de votre séjour à l'hôpital

La durée d’hospitalisation habituelle est de 8 à 10 jours mais elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en post-opératoire. A ceci, peut s’ajouter un séjour en maison de convalescence pour vous aider à mieux récupérer, surtout si vous êtes seul ou si vous ne pouvez pas vous faire aider.

VOTRE ALIMENTATION

La diététique a un rôle important, impliquant une prise en charge par une équipe spécialisée en diététique.

Deux définitions…

L'alimentation entérale consiste à apporter les nutriments par une sonde placée dans l’estomac.
La nutrition parentérale consiste à apporter les nutriments par l’intermédiaire d’une perfusion intraveineuse.

En pratique…

L’opération a retiré une partie ou la totalité de l’estomac.
Une supplémentation par voie intramusculaire en vitamine B12, habituellement 1 mg tous les mois, à vie est nécessaire.
Votre estomac est soit beaucoup plus petit ou n’existe plus. Il faut donc vous nourrir avec un régime fragmenté. Après une section des nerfs de l’estomac (vagotomie tronculaire), l’estomac se vide mal. La crainte d'un bézoard (boulette se bloquant dans l’estomac) fait prescrire un régime pauvre en crudités.

Si vous êtes sévèrement dénutri, c’est-à-dire si vous avez perdu plus de 10 % de votre poids habituel, vous bénéficierez d’une renutrition préopératoire de 7 à 10 jours, suivie d’une renutrition postopératoire.

Mise à jour

28 novembre 2018