Les stades

LA STADIFICATION

POURQUOI ?

La détermination précise du stade d'un cancer est l'un des facteurs déterminant pour le choix du type de traitement. Le but de l'évaluation précise du stade vise trois objectifs.

  • Thérapeutique : permettre d'établir le traitement le plus adéquat pour la patiente
  • Pronostique : contribuer à tenter de prévoir l’évolution de la maladie
  • Prospectif : aider de futures patientes en répertoriant votre réponse au traitement et en la comparant aux réponses d'autres traitements à un même stade du même cancer. Ceci est nécessaire pour que les médecins puissent déterminer quel traitement donne les meilleurs résultats selon les patientes et les cancers, de façon à écarter les traitements donnant les réponses les moins performantes.

 

COMMENT ?

Selon les résultats de l'examen clinique et de la biopsie, certains examens d'imagerie médicale comme la radiographie du thorax, la scintigraphie osseuse, l'échographie, le scanner, voire l'IRM, peuvent être réalisés pour affirmer le stade clinique du cancer. Des analyses sanguines peuvent aussi être effectuées pour permettre de faire un bilan de santé et de détecter si le cancer s'est étendu à certains organes.

TNM

Une classification du stade est un code standard international par lequel les équipes de cancérologie décrivent l'extension d'un cancer. Le système TNM (de l'American Joint Committe on Cancer) est le standard.

  • La lettre T (Tumeur) suivie d'un chiffre allant de 0 à 4 décrit la taille de la tumeur, les tumeurs classifiées T4 sont les plus importantes et sont étendue
  • La lettre N (ganglion ou Node en anglais) suivie d'un chiffre allant de 0 à  3 indique si le cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques
  • La lettre M (Métastase) suivie d'un 0 ou d'un 1 indique si le cancer s'est étendu ou non à des organes distants (s'il a métastasé par exemple dans les poumons ou dans les os) ou aux ganglions lymphatiques qui ne sont pas près du col de l’utérus.

 

LE STADE

Les caractéristiques, T, N et M, attribuées au cancer, peuvent être regroupées en cinq stades.
Le stade est dénommé par un chiffre romain allant de I à IV du stade I, le moins avancé, au stade IV, le plus avancé. Le stade 0 correspond aux cancers in situ.

Le système TNM se subdivise en deux, le stade clinique préthérapeutique (avant le traitement) est désigné par TNM ou  cTNM (c est l’aspect à l’examen clinique) et le stade anatomo-pathologique et post-chirurgical désigné par pTNM (p correspond à l’aspect au microscope de la pièce opératoire). L’estimation du pronostic est meilleure avec le pTNM qu’avec le cTNM.

T.N.M. POUR LES CANCERS DE L'ENDOMÈTRE

LES VALEURS DE T = TUMEUR

C'est cette valeur qui donne la taille et les rapports de la tumeur par rapport à son environnement. C’est l’élément primordial de l’appréciation

  • T is : carcinome in situ , pré-invasif (stade 0 FIGO)
  • T1 : limité au corps utérin
    • T1a : la cavité utérine n’est pas agrandie (stade Ia FIGO)
    • T1b : la cavité utérine est agrandie, dépassant 8 cm à l’hystérectomie (stade Ib FIGO)
  •  T2 : atteignant le col (stade II FIGO.)
  •  T3 : s’étendant au-delà de l’utérus, y compris ceux qui envahissent le vagin, mais restant à l’intérieur du petit bassin (stade II de la FIGO).
  •  T4 : atteignant la muqueuse de la vessie ou du rectum ou s’étendant au-delà du petit bassin (la présence d’un œdème bulbeux n’est pas d’une évidence suffisante pour classer la tumeur en T4 (stade IV FIGO)
    •  T4a : atteignant la vessie ou le rectum seulement (avec preuve histologique).
    •  T4b : s’étendant au-delà du petit bassin.

 

LES VALEURS DE N = NODE (GANGLIONS)

  • N0 : négativité des examens cliniques et paracliniques
  • N1 : ganglions régionaux sont touchés
  • N2 : ganglions para-aortiques à proximité de la bifurcation des artères iliaques primitives sont atteints

 

MÉTASTASES = M

  • M0 : pas de métastase à distance évidente.
  • M1 : présence de métastases à distance, y compris l’atteinte des ganglions lymphatiques inguinaux

LA CLASSIFICATION FIGO 2009

LE PRINCIPE

La classification de la Fédération Internationale des Gynécologues Obstétriciens ( FIGO ), révisée en 2009, est utilisée pour classifier les cancers du corps de l’utérus. Elle prend en compte les valeurs de T et de N mais plus le grade histologique.

LES QUATRE STADES

Le stade I

La tumeur est limitée au corps utérin. Il comprend deux niveaux

  • Le stade IA : une lésion infiltrant moins de 50 % de l'épaisseur du myomètre
  • Le stade IB : la tumeur infiltre plus de la moitié du myomètre.

 

Le stade II

La tumeur envahit aussi le col utérin mais ne dépasse pas les limites de l'utérus

Le stade III

Il existe une extension locorégionale. Il est subdivisé en trois.

  • Le stade IIIA atteinte de la séreuse et/ou des annexes
  • Le stade IIIB touche le vagin ou le paramètre
  • Le stade IIIC adénopathies pelviennes et/ou para-aortiques
    • Le stade IIIC1, adénopathies sont pelviennes
    • Le stade IIIC2, les ganglions au niveau des chaînes para-aortiques avec ou sans pN1 pelvien

 

Le stade IV

Il existe des métastases à distance. Ce stade est sous-divisé en deux.

  • Le stade IVA la tumeur envahit la muqueuse vésicale et/ou la muqueuse intestinale
  • Le stade IVB métastases à distance (M1), y compris les adénopathies inguinales et/ou intra-abdominales.

Stadification (FIGO & TNM 2009)

STADES FIGOTNMCRITÈRES
Stade I 
  •  IA 
  •  IB
T1
T1a 
T1b
Tumeur limitée à l'endomètre 
Tumeur infiltrant < 50 % de l’endomètre 
Tumeur envahissant > 50 % de l’endomètre
Stade II  T2 Invasion du stroma cervical sans extension au delà

Stade III 

  • IIIA 
  • IIIB 
  • IIIC 
    • IIIC1 
    • IIIC2
T3a 

T3b 
N1 
Extension à la séreuse ou des annexes ou du péritoine 
Extension vaginale 
Extension aux ganglions 
- N+ pelviens 
- N+ para-aortiques
Stade IV 
  • IVA 
  • IVB
Tout T 
M1
Envahissement de la vessie ou du colon 
Métastases à distance

Au delà de la stadification...

LE GRADE HISTO-PRONOSTIC

LE PRINCIPE

Le médecin anatomopathologiste examine les tissus prélevés (biopsie de l'endomètre ou pièce opératoire) au microscope (examen histologique) et leur attribue un grade pathologique. Le grade pathologique aide à préciser la stratégie thérapeutique et d'évaluer le pronostic de la maladie.
Plus les tumeurs sont indifférenciées, c’est à dire différentes des structures normales, plus elles sont agressives. A l'inverse, plus une tumeur est différenciée, c’est à dire proche de la structure normale, plus son évolution est favorable. La lettre G (grade) suivie d'un chiffre allant de 1 à 3 indique l’aspect histologique de la tumeur. Ce type de gradation est utilisé pour les cancers invasifs mais pas pour les cancers in situ.
La définition du grade de la tumeur est basée selon sur son apparence au microscope.

LA VITESSE DE MULTIPLICATION DES CELLULES


Le degré de rapidité avec lequel les cellules cancéreuses semblent se multiplier (nombre de mitoses) est un autre facteur important intervenant dans la détermination du grade d'un cancer de l'utérus. Il faut savoir qu’une nouvelle classification est en cours de validation.
Il distingue deux types de cancers de l’endomètre :

  • Le cancer de type 1 est habituellement de « faible grade » et est souvent rencontré en cas de traitement substitutif de la ménopause uniquement avec des œstrogènes, « non opposé » en jargon médical !
  • Le cancer de type 2 est généralement de « haut grade » et ne sont pas sensibles à l’action des œstrogènes.

 

LES AUTRES EXAMENS POSSIBLES 


La ploïdie


La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d'ADN qu'elles contiennent dans leur noyau. S'il y a une quantité normale d'ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d'ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes. Certaines études ont montré que les cancers gastriques aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs. Le pourcentage de phase S pourrait avoir un intérêt pronostic dans certaines formes de la maladie.

L’index Ki-67

Le taux de division des cellules cancéreuses peut aussi être estimé par le test Ki-67.
Un index Ki-67 élevé indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement, mais les spécialistes n'accordent pas tous un intérêt à ce test pour déterminer le pronostic de la maladie.

La mesure de HER2

Dans 10 % des cancers de l’endomètre, un taux trop élevé d'une protéine accélératrice de la croissance appelée HER2/neu ou C-erbB-2 est mis en évidence. Ceci est dû au fait que les cellules cancéreuses ont trop de copies du gène HER2 qui commande aux cellules de produire cette protéine. Ces cancers ont tendance à se développer et à s'étendre plus agressivement que les autres cancers de l’endomètre.

LES EXAMENS DU DOMAINE DE LA RECHERCHE

La valeur prédictive des modifications du gène P53 suppresseur de tumeur, du récepteur de facteur épidermique de croissance (EGFR), ainsi que l'étude de la densité des microvaisseaux qui alimentent et fournissent de l'oxygène à la tumeur, sont en cours d'étude et ne sont pas encore validés.

Plus récemment, une mutation activatrice de FGFR2 a été retrouvée dans près de 15 % des cancers de l’endomètre, rendant le récepteur plus affin au FGF ou bien lui permettant de s’activer même en l’absence de ligand.

Un dernier paramètre, le grade histologique...

 

 

GRADE G1GRADE G2GRADE G3
  • Tumeur très différenciée      
  •  < 5 % de cellules non épidermoïdes ou morulaires       
  • > 80 % avec récepteurs hormonaux  
  • Tumeur différenciée       
  • 6 à 50 % de cellules non épidermoïdes ou morulaires      
  • 60 à 70 % avec récepteurs hormonaux  
  • Tumeur indifférenciée       
  • 50 % de cellules non épidermoïdes ou morulaires       
  • 50 % ou moins de récepteurs hormonaux

 

 

LA PRÉSENCE DE RÉCEPTEURS HORMONAUX

LES RÉCEPTEURS HORMONAUX

Ce sont des structures (protéines) chargées de transmettre les informations de l'extérieur de la cellule vers l'intérieur (noyau) pour commander la synthèse de protéines. Ils sont spécifiques et ne reconnaissent qu'une seule substance qui circule dans le sang comme, par exemple, une hormone.
Les cellules normales de l’endomètre ont des récepteurs qui reconnaissent les deux hormones sexuelles que sont les œstrogènes et la progestérone. Ces deux hormones jouent un rôle important dans le développement et la croissance de l’endomètre durant le cycle menstruel et durant la grossesse.

EN CAS DE CANCER DE L'ENDOMÈTRE

L'expression des récepteurs


Lorsqu'une cellule devient cancéreuse, elle peut garder des récepteurs fonctionnels (en état de marche) aux œstrogènes et à la progestérone. Dans ce cas, les hormones naturelles de la patiente peuvent, en théorie, continuer à stimuler la croissance des cellules cancéreuses.

Les implications...


Les cancers de l'endomètre de type 1, à l'opposé des type 2, contiennent des récepteurs œstrogène et/ou à la progestérone. Ils dépendent de ces hormones pour se développer.
La recherche de récepteurs hormonaux constitue donc une étape importante dans l'évaluation du cancer de l’utérus. Cette recherche est effectuée sur le prélèvement effectué lors de la biopsie ou du traitement chirurgical initial.
Les thérapies hormonales qui empêchent la production d'œstrogènes ou qui bloquent leur action peuvent ralentir le développement de ces cancers.

Mise à jour

13 avril 2019