Les applications thérapeutiques

Avant propos

En France, il existe 180 centres de radiothérapie agréés dont un peu moins de la moitié sont publiques regroupant 400 accélérateurs linéaires.
Chaque année, plus de 200 000 malades sont traités par radiothérapie en corrélation ou non avec un autre traitement.

La radiothérapie exclusive

DÉFINITION

C’est un traitement du cancer par les rayons seuls.  Pour être curatif, il faut que la dose administrée pour le contrôle tumoral soit inférieure à la dose de tolérance des organes critiques.
En général, les tumeurs végétantes (superficielles) sont plus radiosensibles que les tumeurs infiltrantes, ce en raison de "l'effet oxygène".

SES INDICATIONS


Ce type de traitement est indiqué dans deux circonstances principales

  • À titre palliatif», en cas de métastase ou de cancer évolué
  • À titre curatif, en présence d’un cancer radiosensible encore limité. Elle peut s’appliquer au traitement des maladies suivantes :
    • Les cancers de la peau
    • Les petits cancers de la sphère ORL
    • Les cancers débutants de la prostate
    • Les cancers limités du rectum
    • Les cancers limités de l’anus
    • Certains cancers du col de l’utérus
    • La maladie de Hodgkin à un stade peu évolué

Associations radiothérapie et chirurgie

POST-OPÉRATOIRE OU ADJUVANTE

L'objectif

Il est de diminuer les risques de rechute locale.
L’irradiation commence une fois que les plaies opératoires sont parfaitement cicatrisées et que l'état général du patient s'est normalisé, en général, un mois après l’opération. Il est bon de ne pas retarder le début de l'irradiation au-delà de 6 à 8 semaines après la chirurgie.
Il s’agit parfois d’une association radiothérapie et chimiothérapie.

Son intérêt est démontré pour…

Les indications les plus courantes sont le traitement des tumeurs cérébrales, des cancers ORL, du cancer du sein, du cancer du poumon et du cancer de l'endomètre.

PRÉ-OPÉRATOIRE OU NÉOADJUVANTE

Le contexte

Elle est réalisée 4 à 6 semaines avant l’intervention, surtout si l'on désire obtenir une régression du volume tumoral pour faciliter le geste chirurgical. C’est l’objectif, en cas de cancer du rectum, du sein ou du col utérin. Son principal inconvénient est de pouvoir gêner parfois le geste chirurgical.

Ses objectifs thérapeutiques

Plusieurs objectifs à cette technique, pour une localisation donnée, c’est-à-dire, non extrapolable à l’ensemble des cancers, sont reconnus.

  • De réduire les risques de rechute locale en stérilisant la maladie résiduelle infraclinique.
  • De diminuer la dissémination durant l’intervention des cellules de la tumeur (comme pour le traitement du cancer de la vessie.
  • De permettre de rendre extirpable une tumeur initialement inopérable comme, par exemple, en cas de cancer du rectum ou du sein.
  • D’autoriser une chirurgie conservatrice à la faveur de la régression tumorale (cancers du rectum, du sein, du larynx, de la vessie). 

 

PER-OPÉRATOIRE (RPO)

Elle a pour but de permettre une irradiation à ciel ouvert, directement ciblée sur la tumeur en évitant au mieux les organes à risque, notamment l’intestin dans l’abdomen et le pelvis. Elle est toujours associée à une irradiation externe.
Des résultats encourageants sont observés dans le traitement soit des formes avancées soit des récidives des cancers de l’estomac, de l’utérus, du rectum.

 

 

 ADJUVANTE OU DE PRÉVENTION 

PER-OPÉRATOIRE
RPO 

 NÉO-ADJUVANTE

 6 semaines après la chirurgie

Pour réduire le risque de récidive

A la fin de l'intervention

 

 Avant la chirurgie

Permet de réduire la taille de la tumeur 

Pour tenter de préserver l'organe (larynx, vessie, ...)

 

 

L’association radio-chimiothérapie

POURQUOI ?

Les avantages théoriques de ce type d'association sont de trois ordres :

  • Une coopération spatiale : la radiothérapie s'adresse au traitement de la maladie locorégionale alors que la chimiothérapie anticancéreuse systémique agit sur les éventuelles micrométastases présentes au moment du traitement,
  • Une additivité des effets antitumoraux indépendante des effets toxiques
  • Une potentialisation, ou « supra-additivité » d'un des traitements par l'autre qui correspond à une synergie des effets cytotoxiques, notamment par l'utilisation de médicaments dits «  radiosensibilisants ». Cette propriété est basée sur le concept d’une interaction moléculaire, cellulaire ou tissulaire entre la chimiothérapie et irradiation.

 

COMMENT ?

Par interaction moléculaire..

Elle aboutit à la création de nouvelles lésions de l'ADN des cellules tumorales, transformant les lésions radio-induites réparables en lésions létales. La radio-chimiothérapie peut, aussi, bloquer la réparation des lésions potentiellement létales ou sub-létales, permettant l’élimination des cellules tumorales.

Par interaction cellulaire

C’est alors en intervenant sur le cycle cellulaire. On peut observer une cytotoxicité complémentaire dans le cycle cellulaire et/ou un recrutement des cellules dans le cycle cellulaire.
Une cytotoxicité complémentaire en fonction du degré d'hypoxie ou du pH est possible.

Par interaction tissulaire

Dans ce cas, le traitement mixte peut permettre une réoxygénation tumorale, une inhibition de la repopulation, un recrutement des cellules en phase G0 du cycle cellulaire, dans une phase sensible aux traitements.
Cette modalité de traitement peut amener à une diminution rapide du volume tumoral grâce à la radiothérapie, permettant une meilleure pénétration des médicaments cytotoxiques dans la tumeur.

LES MODALITÉS

Les associations séquentielles

L'intervalle entre les deux modalités thérapeutiques est de 2 à 4 semaines. Le but recherché est la coopération spatiale et l’additivité des effets antitumoraux.
La chimiothérapie première, avant irradiation conventionnelle, permettrait une cytoréduction tumorale augmentant ainsi l'efficacité de l'irradiation.
Ces associations séquentielles ont pour principal avantage leur faisabilité tant logistique que sur le plan de la toxicité.

Les associations alternées

Lors des associations alternées, des séquences de radiothérapie d'une semaine ou deux (soit 15 à 20 Gy) sont insérées entre les cycles de chimiothérapie. Elles permettent donc d'introduire rapidement la radiothérapie dans le schéma thérapeutique et d'utiliser des médicaments non tolérés en concomitance stricte, comme les anthracyclines, par exemple.

Les associations concomitantes

Elles sont devenues actuellement la principale modalité d'association chimio-radiothérapique.  Ce type d'association vise à mettre à profit la synergie cytotoxiques-rayonnements afin d'obtenir un meilleur contrôle local ainsi qu'une limitation de la dissémination
métastatique.

LES INDICATIONS ACTUELLES

Elle est indiquée dans le traitement des tumeurs à grand potentiel de dissémination et chimiosensibles. La chimiothérapie s'attaque à l'ensemble des cellules néoplasiques et l'irradiation réalise un appoint focalisé sur les masses tumorales les plus importantes. On commence généralement par la chimiothérapie. Les principales indications aujourd’hui sont les suivantes.

  • Les lymphomes
  • Les cancers du poumon, y compris les formes à petites cellules,
  • Les cancers de l’œsophage,
  • Certains cancers de la vessie, du col de l’utérus, des voies aéro-digestives

Mise à jour

16 décembre 2018