Les lymphomes de la zone marginale

Généralités

LES PRINCIPALES FORMES

C'est un groupe hétérogène de lymphomes B "indolents" caractérisés par une prolifération nodulaire puis diffuse, de petites cellules caractérisées par CD20+ et CD5-, CD10-, CD23. Cette "famille" de lymphomes-comprend par ordre de fréquence décroissant :

  • Les lymphomes des tissus associés aux muqueuses (MALT - Mucosae Associated Lymphoïd Tissue) peuvent prendre naissance au sein de n’importe quel organe contenant du tissu lymphoïde. Les localisations digestives sont les plus fréquentes et, parmi celles-ci, 85% se situent dans l’estomac. Ils sont en association avec une infection à H. Pylori (gastrique), B. Burgdorferi (cutané) ou C. Jejuni (grêle)
  • Les formes ganglionnaires (NMZL)envahissant exclusivement les ganglions et la moelle osseuse, en général plus agressives
  • Les formes spléniques (SMZL) avec ou sans cellules villeuses circulantes, en association avec une infection par le virus de l'hépatite CVHC)

 Parmi les formes extra‑ganglionnaires, les localisations les plus fréquentes sont l’estomac, la rate, l’œil et ses annexes, le poumon, la peau et enfin les glandes salivaires.

CE QUE L'ON SAIT DE L'ORIGINE DE CES MALADIES

Le rôle d’agents infectieux dans la pathogénie de certaines formes de ces lymphomes est acquis. L’éradication de l’infection incriminée peut suffire à obtenir une rémission complète prolongée, voire une guérison.

Epidémiologie

Ces lymphomes non hodgkiniens représentent environ 11% de l’ensemble des LNH.
En 2018, en France, 2800 cas ont été dénombrés.
Ils touchent légèrement plus les hommes avec 1460 cas. Son incidence est en forte augmentation.
L’âge médian au diagnostic est de 60 ans.

 

Les signes, les symptômes et les moyens diagnostiques

LA PRÉSENTATION DE LA MALADIE

La symptomatologie dépend de l’organe touché.
Une atteinte gastrique peut se manifester par des douleurs abdominales ou une dyspepsie. La réalisation d’une endoscopie digestive avec biopsies permet le diagnostic. 
Les localisations intestinales sont fréquentes peuvent être diagnostiquées par un bilan endoscopique réalisé dans un contexte d’amaigrissement avec diarrhée ou de subocclusion. 
Lorsque le lymphome prend naissance dans d’autres localisations, moins parlantes cliniquement, le diagnostic peut être plus tardif au décours d'un bilan pour une fatigue, une perte de poids, de sueurs nocturnes ou d'une fièvre inexpliquée.

LE BILAN

 

Bilan standard

En fonction de l'organe touché

Prise de sang

  • NFS
  • Fonction rénale, exploration hépatique,
    LDH,
  • Alpha2 microglobuline
  • Immunophénotypage
  • Sérologies VHB, VHC (PCR VHC si positive), VIH
  • Recherche de cryoglobuline

Ponction-biopsie osseuse unilatérale

Scanner thoraco-abdominal 

Localisation gastrique

  • Recherche Helicobacter pylori
  • Echo-endoscopie
  • Recherche translocation t(11;18)(q21;q21)

Localisation grêle

  • Recherche Campilobacter jejuni

Localisation colique

  • Colonoscopie

Localisation pulmonaire

  • Bronchoscopie + lavage broncho-alvéolaire

Localisation salivaire

  • Examen ORL
  • Recherche d’un syndrome de Sjögren (SSA, SSB)

Localisation thyroïdienne

  • Scanner tissus mous du cou, échographie thyroïdienne, tests fonctionnels

Localisation mammaire

  • Mammographie, scanner ou IRM mammaire

Localisation cutanée

  • Recherche Borrelia burgdorferi

La stadification

 

Stadification de Lugano

Stadification de Paris

Extension tumorale

Stade I

Tumeur confinée au tube digestif (atteinte unique ou multiple)

  • T1m N0 M0
  • T1sm N0 M0
  • T2 N0 M0
  • T3 N0 M0

Muqueuse

Sous-muqueuse Muscula propria Séreuse

Stade II

Extension à la cavité abdominale

  • II1 : atteinte ganglionnaire local
  • II2 : atteinte ganglionnaire à distance
  • T1-3 N1 M0
  • T1-T3 N2 M0

 

Ganglions lymphatiques périgastriques

Ganglions lymphatiques plus distants

Stade IIE

Envahissement de la séreuse + éventuellement des tissus adjacents

  • T4 N0-2 M0

Envahissement des structures adjacentes sans atteinte ganglionnaire

Stades III-IV

Extension extra-ganglionnaire ou atteinte ganglionnaire supra-diaphragmatique

  • T1-4 N3 M0
  • T1-4 N0-3 M1
  • T1-4 N0-3 M2

Atteinte ganglionnaire extra-abdominale
+ atteinte de sites gastro-intestinaux non contigus
+ atteinte de sites autres que gastro-intestinaux

Les grandes ligne des traitements

LES FORMES LOCALISEES DE TYPE MALT

Les LZM gastriques

S'ils sont liés à une infection par Helicobater pylori, ils sont traités par association d’une double ou triple antibiothérapie et d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP). Un test respiratoire à l’urée, réalisé quatre à six semaines après la fin de l’antibiothérapie et deux semaines au moins après l’arrêt des IPP, permet de contrôler l’éradication de la bactérie.

Les formes oculaires

Elles peuvent être traitées par un antibiotique. En cas de progression symptomatique, une radiothérapie faiblement dosée (< 25 Gy) ou d’une mono-chimiothérapie à base d’un agent alkylant (cyclophosphamide, chlorambucil) est recommandée.

Les formes cutanées

Le traitement est local par corticoïdes et à la radiothérapie.

Les formes intestinales

Lorsqu'elles surviennent dans le cadre de maladies inflammatoires intestinales, elles nécessitent une prise en charge multidisciplinaire.

LES FORMES DISSEMINEES

Le traitement est identique à celui des lymphomes folliculaires. Les patients porteurs de critères thérapeutiques définis par le GELF (Groupe d’étude des lymphomes folliculaires) seront traités par immuno-(poly)-chimiothérapie : rituximab associé au chlorambucil, à la bendamustine, CVP («R-CVP», rituximab, cyclophosphamide, vincristine et prednisone).
Une alternative est représentée par le «R-CHOP», rituximab, cyclophosphamide, daunorubicine, vincristine et prednisone) en cas de fortes masses tumorales ou des signes de transformation agressive.

Dans le cas des formes cutanées disséminées le traitement dépend de l’importance de la masse tumorale et de la vitesse de progression. Un traitement topique permet de retarder le recours à un traitement systémique.

LES LYMPHOMES DE LA ZONE MARGINALE DE LA RATE

Il faut savoir que tous les patients ne seront pas traités. Les patients seront traités s'ils présentent :

  • Un lymphome de la zone marginale splénique en relation avec une hépatite C
  • Une grosse rate (splénomégalie) douloureuse
  • Une diminution des globules dans le sang (cytopénie avec un taux polynucléaires neutrophiles inférieur à 1000 ou un taux de plaquettes inférieurs à 80 000.
  • Les patients porteurs de formes agressives (majoration du taux de LDH, présence d’adénopathies abdominales, plus de 20% de cellules de grande taille au sein de la tumeur) sont traités comme ceux porteurs de LZM ganglionnaires. Les autres patients se verront proposer une ablation de la rate (splénectomie). En cas de contre-indication chirurgicale, une mono-chimiothérapie sera proposée. L’adjonction de rituximab permet d’améliorer les résultats thérapeutiques.

Le pronostic

C'est un lymphome de bon pronostic avec un taux de survie de 96 % à 1 an et de 88 % à 5 ans. Le pronostic, bien qu'en amélioration, est moins favorable après 60 ans.

Mise à jour

3 août 2021