La chirurgie des métastases

LA METASTASECTOMIE

SON INTÉRÊT ?

Elle permet dans des cas précis des survies prolongées, voire des guérisons. Le rationnel de la chirurgie des métastases s’appuie sur l’évolution de certaines tumeurs, qui donnent des métastases premières vers des sites viscéraux privilégiés : sarcomes et métastases pulmonaires, cancers digestifs et métastases hépatiques.
Le type histologique de la tumeur primitive, l’intervalle libre entre le traitement de la tumeur primitive et l’apparition des métastases, le temps de doublement et le nombre de métastases, la chimiosensibilité, sont facteurs pronostiques à prendre en compte.

SES INDICATIONS RECONNUES...

L’indication de métastasectomie est possible pour les métastases « synchrones – en même temps que le premier » ou « métachrones – dans un deuxième temps ». Les conditions requises sont les suivantes :

  • Le patient doit avoir un faible risque chirurgical,
  • La tumeur locale doit être contrôlée,
  • Il n’y a pas d’autres métastases, hors de l’organe à traiter,
  • L’ensemble des métastases est résécable sans entraîner de troubles fonctionnels (chirurgie en zone saine mais la plus conservatrice possible).

Les techniques en fonction de la localisation de la métastase

 

 

Elle n’est techniquement possible que pour des métastases uniques de certains cancers à évolution lente comme le cancer du sein hormonodépendant, mais aussi pour certains cancers du poumon non à petites cellules.

LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES PULMONAIRES

Elle est maintenant possible pour des métastases de types très variés de cancers comme les sarcomes, les cancers gynécologiques, du sein, du tube digestif, ORL, cutanés.
Sa faisabilité est basée sur le fait que les métastases soient uniques avec un intervalle libre suffisant (> 6 mois) et un temps de doublement long.
Pour les tumeurs hautement chimiosensibles, comme les sarcomes osseux ou des parties molles et les tumeurs du testicule, une chirurgie associée à la chimiothérapie est logique.


LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES CÉRÉBRALES

 LE CONTEXTE

Près de 70 % des métastases cérébrales sont secondaires à cinq cancers primitifs : poumon, sein, tube digestif, appareil urinaire et mélanome et dans 20% des cas le cancer primitif demeure inconnu.

Seulement 30% des métastases cérébrales sont uniques.

Le nombre de métastases cérébrales varie selon la nature du primitif : les cancers abdomino-pelviens, mammaire et rénal donnent plus volontiers des métastases cérébrales uniques.

 LA NEUROCHIRURGIE POUR QU'ELLES INDICATIONS

Elle est surtout indiquée dans le traitement des métastases cérébrales, surtout en cas :

  • De métastase cérébrale unique (voire deux ou trois)
  • Dans une localisation accessible sans trop de risques vitaux ou fonctionnels (intérêt de la chirurgie en conditions stéréotaxiques)
  • D’un cancer systémique contrôlé
  • D’un bon état général


Le plus souvent, la chirurgie est suivie d’une radiothérapie de l’ensemble de l’encéphale afin d’agir sur d’éventuelles micro métastases.

LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES HÉPATIQUES

Elle peut être réalisée pour des métastases d’origines très diverses.
En pratique, elle s’adresse, avant tout, aux métastases des tumeurs du colon ou du rectum, et aux rares tumeurs endocrines.

LA CHIRURGIE DES MÉTASTASES OSSEUSES

GLOBALEMENT

Ce qu’il faut savoir…

C’est un problème relativement fréquent qui se pose dans l’évolution des cancers du sein, de la prostate, de la thyroïde, du rein et en cas de myélome multiple.
Une métastase osseuse n'est pas synonyme d’une évolution péjorative à courte échéance. En effet, l’espérance de vie d’une métastase osseuse d’un cancer du sein est, au moins, de dix ans !

Une fracture pathologique

Elle va consolider dans des délais peu différents de ceux observés normalement, à condition qu'il y ait une bonne immobilisation du foyer de fracture.
A l’opposé, elle est associée à une déchéance physique considérable pour le patient : immobilisation au lit, risque d'escarres, dépendance vis à vis de l'entourage, découragement devant la situation nouvelle).

LES SOLUTIONS POSSIBLES

C’est pourquoi on vous proposera un traitement énergique !

C’est pour cette raison qu’une solution chirurgicale rapide devant toute fracture pathologique vous sera proposée pour aboutir à une mobilisation rapide :

  • La pose d’une prothèse totale ou de la tête fémorale, en cas de fracture du col du fémur ;
  • La mise en place d’un clou centromédullaire, en cas de fracture de la diaphyse fémorale ou humérale
  • Une « cimentoplastie » corporéale ou une fixation des apophyses pour stabiliser un tassement vertébral.

Il faut souligner que la présence d'une prothèse n'empêche pas un complément de traitement par radiothérapie.

La chirurgie préventive

Lorsque la fracture d'une diaphyse ou un tassement vertébral deviennent inéluctables et se traduisent par des douleurs intolérables dites « pré-fracturaires » pour le malade et une invalidité, plutôt que de prescrire un traitement contre la douleur ou un « flash » de radiothérapie, on peut envisager une solution de consolidation préventive qui a deux objectifs

  • La décompression sanguine provoquée au niveau de l'os, pour diminuer la douleur
  • L'acte orthopédique pour prévenir la fracture, suivi ou non d’une radiothérapie complémentaire

Si la lésion touche une vertèbre, on peut vous proposer une « cémentoplastie » du corps vertébral douloureux (voir tassé) lorsqu'il n'y a pas de danger de fuite du « ciment », si le mur postérieur et le mur antérieur sont conservés.

En cas de compression médullaire…

Lors des métastases rachidiennes, qu’elles soient osseuses ou méningées, entraînant une compression médullaire se traduisant par une paraparésie (paralysie incomplète) ou une paraplégie, le délai utile pour un acte chirurgical est inférieur à 24 heures. Au delà, les dommages vasculaires consécutifs à la compression médullaire rendent très aléatoire les chances de récupération de la motricité.

C'est une urgence....

Dans ce cas, il faut faire, en urgence, le diagnostic de compression médullaire et vous adresser au chirurgien pour une décompression et une éventuelle fixation.
Une radiothérapie complémentaire sera souvent prescrite.

Mise à jour

15 avril 2020