La chimiothérapie

L'utilité de la chimiothérapie est aujourd'hui prouvée...

CE QUE L'ON SAIT... 

L’intérêt de la chimiothérapie, en traitement adjuvant

Il est actuellement démontré en retardant la récidive et augmentant le taux de malades en vie à 5 ans. 

L'utilité de la chimiothérapie lorsque la chirurgie n'est pas possible

Elle est prouvée en termes de survie ainsi que pour soulager les symptômes.

EN PREMIÈRE LIGNE DE TRAITEMENT

LE FOLFIRINOX

C'est la première amélioration majeure dans le traitement de cette maladie. C'est devenu le traitement standard des formes avancées de la maladie chez des malades en bon état général et ayant des fonctions hépatiques normales. C'est le nouveau standard aussi en tent que traitement adjuvant. Deux protocoles d'administration sont recommandés

  • Oxaliplatine 85 mg/m² + irinotecan (Campto™) 180 mg/m² + acide folinique 400 mg/m²  + 5-FU bolus 400 mg/m² + 5-FU en perfusion continue 2400 mg/m² à J1 puis J14
  • Oxaliplatine 85 mg/m² + irinotécan 150 mg/m² + acide folinique 400 mg/m² + 5-FU 2400 mg/m² en perfusion continue toutes les 2 semaines (GI-PRODIGE)

Il faut savoir.que les effets secondaires sont plus accentués avec ce protocole et n'est, de ce fait, pas applicable à tous les patients.

LA GEMCITABINE (GEMZAR )

Brièvement...

Ce médicament est un antimétabolite, analogue de la deoxycytidine, qui semble être le plus efficace dans le traitement des formes avancées de cancer du pancréas. C’est devenu un traitement standard pour les formes avancées de la maladie depuis 1997.


En monothérapie

Elle s'administre en perfusion intraveineuse de 30 minutes. Le schéma thérapeutique usuel consiste en une perfusion de 1000 mg/m² tous les jours, 7 jours consécutifs. Au terme de ce premier cycle, succède un jour de repos thérapeutique. Les cycles suivants ne comprennent que 3 jours de perfusion suivis d’un repos thérapeutique.

Les associations

Le GemCap

Le Xeloda ™ est un médicament actif par voie orale. Des études récentes ont confirmé l'intérêt de cette association (GemCap) comme traitement adjuvant de la maladie.

La gemcitabine est administrée à la dose de 1000 mg/m2 IV une fois par semaine pendant trois semaines toutes les 4 semaines.La capécitabine à la dose de 1660 mg/m² est donnée par voie orale 21 jours par mois (7 jours de "repos"). Le traitement est poursuivi pendant 6 cycles (24 semaines).
Le GemCap est en voie devenir le standard de traitement.

Le gemcitabine/nab-paclitaxel

L’association gemcitabine + nab-paclitaxel (Abraxane™) est une association est validée en première ligne et en seconde ligne. L'association a un effet positif sur la survie.
Le protocole comporte 125 mg/m² de nab-paclitaxel suivi de 1000 mg/m² de gemcitabine, à J1, J8 et J15 tous les 28 jours. 

EN DEUXIÈME LIGNE

Après progression sous une première ligne de chimiothérapie, les patients en bon état général peuvent encore bénéficier d'une ou plusieurs ligne(s) ultérieure(s).

Après progression sous gemcitabine, les associations de 5-FU avec un platine (oxaliplatine ou cisplatine) ou l’irinotécan (forme standard ou nanoliposomale) ont fait l'objet d'études cliniques et ont permis d'obtenir des améliorations.

Les protocoles de chimiothérapie habituels

ProtocoleIndicationEn pratique
Gemcitabine Adjuvant    1000 mg/m² perfusion de 30 min à J1.
Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4
LV5-FU2 simplifié Acide folinique 400 mg/m² en 2 h puis 5-FU 400 mg/m², puis 5-FU 2400 mg/m² perfusion continue de 46 h par infuseur portable
Traitement répété tous les 14 jours.
Gemcitabine - capécitabine
Gemcitabine 1000 mg/m² perfusion de 30 min à J1 + capécitabine 1660 mg/m²/j par voie orale J1-J21.
Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4.
FOLFIRINOX & FOLFIRINOX modifié (mFOLFIRINOX) Oxaliplatine 85 mg/m² en 2 h puis acide folinique 400 mg/m²en 2 h puis après 30 min irinotécan 150 ou 180 mg/m² en 90 minutes, puis 5-FU bolus 400 puis 5-FU 2400 mg/m² perfusion continue par infuseur portable
Traitement répété tous les 14 jours.
 Gemcitabine plus nab-paclitaxel Autres indications  nab-paclitaxel 125 mg/m² perfusion de 30 min à J1, puis gemcitabine 1000 mg/m² perfusion de 30 min.
Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4 (J1, J8 et J15, 1 cycle = 4 semaines).
Gemcitabine plus paclitaxel A J1 : paclitaxel 80 mg/m² perfusion de 1 heure, puis gemcitabine 1000 mg/m² perfusion de 30 min
Traitement répété toutes les semaines 3 semaines/4 (J1, J8 et J15, 1 cycle = 4 semaines).
Gemcitabine/ FDR Formes avancées 1000 mg/m² ou 1500 mg perfusion de 30 min à J1.
Traitement répété toutes les semaines
LV5-FU2 simplifié Alternatives Traitement répété tous les 14 jours
FOLFOX 4 simplifié
LV5-FU2 simplifié plus Irinotécan nanoliposomal (nal-IRI)
FOLFIRI

L'association radiothérapie et chimiothérapie très rarement proposée

EN SITUATION NÉOADJUVANTE

Ce n’est pas un traitement « standard » mais l'utilisation de l'association radio-chimiothérapie en situation néoadjuvante semble intéressante et les essais se multiplient pour valider cette option. 
Il comprend l'association d'une radiothérapie préopératoire (50 Gv) et d'une chimiothérapie comprenant du 5-FU en perfusion continue.
L’opération fait suite à ce traitement.
Souvent, radiothérapie per-opératoire est associée.
 
EN TRAITEMENT ADJUVANT

Plusieurs essais thérapeutiques ont testé l’intérêt d'une association de radiothérapie de 2 fois 20Gy avec du 5-FU, donné en bolus. Les auteurs de ces études ont conclus à un bénéfice minime du traitement adjuvant. En dépit de sa bonne tolérance, cette association n’est pas considérée comme un traitement « standard ».
D'autres modalités d'association radio-chimiothérapie sont actuellement en cours d'évaluation : 5-FU en perfusion continue, gemcitabine.

LORSQUE L’OPÉRATION N’EST PAS POSSIBLE

L'association radio-chimiothérapie est un bon traitement palliatif pour les formes localement avancées chez les patients en bon état général. Dans ce cas, il s’agit d’une d'une radiothérapie (40 Gy) et d’une chimiothérapie à base de 5-FU, donné en bolus.

Les grandes indications

Maladie métastatique : chimiothérapie seule

Maladie localement avancé : chimiothérapie avec ou sans radiothérapie

Tumeur résécable : chimiothérapie adjuvante ou néo-adjuvante avec ou sans radiothérapie

LA CHIMIOTHÉRAPIE, AVANT...

LES PRÉCAUTIONS

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement

Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang

Elle sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein. Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. Si le taux de globules rouges (ou plus précis, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis

Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.

CATHÉTER OU PAS ?

Pourquoi ?

La chimiothérapie est souvent administrée directement par voie intraveineuse au moyen d’une aiguille qui est placée temporairement dans une veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont injectés dans cette veine grâce à une perfusion. Une perfusion est une poche de plastique remplie de liquide et placée en hauteur pour que le liquide coule dans un tube de plastique fin et flexible (ou tubulure) qui relie la poche à l’aiguille de la veine du bras. Les médicaments de chimiothérapie sont soit dilués dans le liquide de la poche, soit injectés dans la tubulure par l’intermédiaire d’une seringue.

L’injection des médicaments de chimiothérapie directement dans les veines du bras est une solution qui peut être proposée dans les cas suivants :

  • Une durée de perfusion courte pour chacun des médicaments.
  • Un nombre prévu réduit d’injections.
  • Un bon capital veineux.


Les cathéters centraux

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à fortiori sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.

Ce type de cathéter est appelé central car une des extrémités du tube fin est située au niveau d’une grosse veine centrale, avant que celle-ci rejoigne le cœur (veine cave supérieure). Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie. Il existe deux sortes de cathéters.

Les cathéters extériorisés à la peau ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement au niveau de l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau. Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.

 

 

Cathéter à la peau   

Chambre

Nombre de tuyaux

1 à 3

1

Maintenance

Tous les jours

Utilité mise en question

Restriction d’activités

Douche, natation

Aucune

Prises de sang

Aisées

Peu fiables

Accès

Externe

Aiguille

Débit

Fonction du diamètre du tuyau

Complications

Possibles

Plus rares

Ablation

Facile en ambulatoire

Petite intervention

 

QUELQUES CONSEILS, FRUITS DE NOTRE EXPERIENCE…

  • Essayez de garder la finalité de votre traitement à l'esprit. Ceci vous aidera avoir une attitude positive les jours où les choses semblent plus difficiles.
  • Gardez en tête qu'une alimentation équilibrée est importante. Votre corps a besoin de nourriture en quantité normale mais saine, pour reconstruire ses tissus.
  • Prenez soin de vous ! Certains jours vous aurez envie de rester à la maison en pyjama. Ceci peut être une bonne thérapie. Cependant, autant que possible, essayez de conserver vos habitudes de soins quotidiens (coquetteries). Si vous avez perdu vos cheveux et que vous portez une perruque, prenez soin de votre perruque. Informez-vous pour savoir comment procéder.
  • Informez-vous autant que vous voulez sur votre maladie et son traitement. Ainsi vous aurez moins peur de l'inconnu et vous augmenterez votre sentiment de mieux contrôler la situation.
  • Faites un journal intime pendant que vous êtes en traitement. Ceci vous aidera à comprendre les sentiments qui vous animent pendant que vous êtes sous traitement et à vous souvenir des questions que vous voulez poser à votre médecin ou à votre infirmière. Vous pouvez aussi utiliser votre journal pour vous rappeler les étapes de votre lutte contre les effets secondaires et comment vos efforts portent leurs fruits. Ainsi, vous pourrez savoir quelles méthodes sont les plus efficaces dans votre situation.
  • Fixez-vous des objectifs réalistes et ne soyez pas trop dur avec vous-même ! Vous pouvez ne pas avoir la même énergie qu'avant. Ainsi, essayez de vous reposer dès que vous en avez besoin, laisser passer les petites choses à régler et concentrez-vous sur les actes essentiels pour vous.
  • Essayez-vous à de nouveaux violons d'Ingres et apprenez de nouvelles choses. Pratiquez-les si vous pouvez. Utiliser son corps (yoga, sophrologie, etc.) peut contribuer à vous réconcilier avec vous-même et à vous débarrasser des tensions ou de la colère.
  • Faites-vous plaisir ! Vous en avez besoin. Le diagnostic et les traitements sont de fortes frustrations. Alors, pensez à vous en premier lieu.

Mise à jour

29 mars 2020