Selon le stade

PROLOGUE

Les différentes modalités de traitement dépendent essentiellement du stade de la maladie.
Si votre cancer est localisé l’objectif du traitement qui vous sera proposé est de vous guérir définitivement. Si votre cancer est plus étendu, l’objectif initial du traitement sera de contrôler votre maladie.

LES CANCERS NON INVASIFS

LE CONTEXTE

La forme la plus précoce du cancer du col utérin est le carcinome in situ (stade 0), un cancer non invasif qui peut être traité à l'aide de diverses techniques.

LES MOYENS THERAPEUTIQUES

Les options dites « minimalistes »

Il s’agit de l'excision de la lésion uniquement. Plusieurs méthodes sont possibles :

  • L’électrochirurgie à l'anse (LEEP),
  • La cryothérapie,
  • La vaporisation au laser CO2 qui est l’option de référence maintenant.

 

L’inconvénient majeur de ces techniques est l'absence de pièce opératoire, donc l'absence d'examen histologique pour confirmer les résultats de la biopsie.

Les options plus « invasives »

La conisation consiste à prélever, sur le col utérin, la tumeur et un fragment endocervical de forme conique, d’où le nom de la technique. Plusieurs méthodes peuvent être employées par le chirurgien : conisation au bistouri, conisation au laser ou résection à l'anse diathermique. Ces méthodes ont l'avantage de permettre un examen de la pièce d'exérèse qui va donner un diagnostic histologique précis et établir si l'exérèse est complète ou non.
L’hystérectomie totale simple est rarement indiquée à ce stade très précoce de la maladie.

LES CANCERS INVASIFS AUX STADES PRÉCOCES IA & IB

LES PRINCIPES DE BASE DU TRAITEMENT

Ce sont des tumeurs qui possèdent les caractéristiques suivantes :

  • D’être limitées au col et au vagin (stades I et IIA)
  • D’avoir une taille inférieure à 4 cm
  • De ne pas avoir d’envahissement ganglionnaire

 

Pour ces tumeurs, le traitement standard comprend la chirurgie, associée ou non à une radiothérapie complémentaire (adjuvante).

L'ARBRE DÉCISIONNEL...

Stades IA1 sans emboles dans les ganglions lymphatiques


Le traitement consiste en une conisation.
En cas d’exérèse insuffisante, une hystérectomie extra-fasciale est proposée. Si vous souhaitez un traitement conservateur, on peut vous proposer une de reprise de conisation ou de trachélectomie (ablation seule du col de l'utérus).

Stades IA1 avec emboles lymphatiques & Stade IA2


Une lymphadénectomie pelvienne avec examen extemporané, réalisée habituellement par cœlioscopie, est indiquée.
La biopsie du ganglion sentinelle peut être proposée. S'il existe un envahissement ganglionnaire, un curage lombo-aortique sera réalisé dans le même temps opératoire et la prise en charge rejoint celle des stades localement avancés.
En l’absence d’atteinte ganglionnaire, une colpohystérectomie est réalisée. Si un traitement conservateur est envisagé, une trachélectomie élargie pourra être proposée.
A ce stade il n'y a d'indication de curiethérapie utérovaginale ni de radiothérapie pelvienne.

Stades IB1


Il n’y a pas de traitement standard mais plusieurs options possibles.

Tumeurs ≤ 2 cm
La chirurgie est l'option habituelle. Il s'agit d'une colpo-hystérectomie élargie, habituellement réalisée par coelioscopie ou coelioscopie robot-assistée. Elle est complétée par une lymphadénectomie pelvienne, habituellement réalisée par cœlioscopie.

Un traitement conservateur par trachélectomie élargie est possible en cas

  • De conisation pré-thérapeutique, pour vérification des caractéristiques de la tumeur
  • Un désir de grossesse
  • Lorsque la plus grande taille tumorale inférieure à 2 cm,
  • En cas de carcinome épidermoïde ou adénocarcinome, pN (-) pelvien.

 

Tumeurs > 2 cm
Il y a deux options validées /

Une curiethérapie utérovaginale à débit pulsé à la dose de 60 Gy ou à haut débit de dose après lymphadénectomie pelvienne suivie de chirurgie (colpohystérectomie élargie) 6 à 8 semaines après

Le même traitement que pour les tumeurs IB1< 2cm

Plus rarement, lorsque la chirurgie est contre indiquée une radiothérapie externe associée à une curiethérapie peut être proposée.

 

Un traitement conservateur ?

Vous avez de moins de 40 ans, vous désirez un enfant
Cancer du col stade IA à IB1 ≤ 2cm et N0 (carcinome épidermoïde et adénocarcinome)
Dans quelques rares cas : IB1 de 2 à 4 cm et IB2 si vous ne souhaitez pas le traitement standard (option non recommandée)

 

LES CANCERS INVASIFS au stade de tumeur localement avancée

POUR LES STADES DE IB2 à IV

Le traitement repose sur une chimio-radiothérapie concomitante

Chimiothérapie

Le protocole standard comporte 6 cycle de cisplatine hebdomadaire à la dose de 40 mg/m²/semaine.
En cas de contre-indication à l'utilisation du cisplatine, plusieurs options sont possibles soit une association 5FU-Mitomycine C soit du carboplatine hebdomadaire (AUC2, ou 100 mg/m²/semaine)

Radiothérapie

Elle associe toujours, sauf contre-indiction, une irradiation externe et une curiethérapie.

La radiothérapie externe
Elle est appliquée à la dose de 45 à 50 Gy en fraction de 1.8 à 2 Gy avec une technique 3D ou modulation d’intensité.

La curiethérapie utéro-vaginale
Elle est systématique, pour les stades IB2 à IVa. C’est un élément fondamental du traitement, qui a un impact sur le pronostic car la dose délivrée sur la tumeur est bien plus concentrée.
Elle peut être réalisée en PDR (Pulse Dose Rate - débit pulsé) ou HDR (Hight Dose Rate - Haut débit de dose). 
L’ensemble du traitement de chimior-adiothérapie et de curiethérapie doit être réalisé en moins de huit semaines.
Un complément de dose ciblant les ganglions pourra être effectué après la curiethérapie.
Un bilan en fin de traitement 4 à 8 semaines après la fin de la curiethérapie comportera un examen clinique, un dosage du SCC, une IRM et un TEP-scan.

AU STADE IV

Les grandes lignes du traitement

Le cancer s’est étendu à d'autres parties de l'organisme.
Le contrôle de la maladie relève généralement d'une radiothérapie, d'une chimiothérapie ou de l’association de ces deux modalités thérapeutiques.
La chirurgie ou les radiations pelviennes (ou les deux) sont quelquefois pratiquées comme pour les stades moins avancés.


La recherche clinique...

Vous pouvez envisager de participer à un essai thérapeutique au cours duquel sont testées de nouvelles chimiothérapies ou d'autres traitements.

En cas de rechute...

LA RÉCIDIVE EST LOCO-RÉGIONALE

Il y a plusieurs cas de figure

En cas de stade localisé n’ayant pas eu de radiothérapie :
L'option est la chirurgie et/ou radio-chimiothérapie selon l’extension, les possibilités techniques, le souhait de la patiente.

Elle est centro-pelvienne (au centre du petit bassin) après radio-chimiothérapie
Le traitement de référence est la pelvectomie, antérieure, postérieure ou totale, selon l’extension de la maladie excepté le cas d'une atteinte ganglionnaire.

Elle est latérale après radio-chimiothérapie :
Le traitement consiste en une chirurgie, si elle est réalisable ou en une chimiothérapie exclusive.

Elle est lombo-aortiques 
Le traitement est alors une chimiothérapie première suivie d’une irradiation lombo-aortique.

EN CASES DE MÉTASTASES A DISTANCE

Dans ce cas l'option est une chimiothérapie

En première ligne

Il s’agit d’une bithérapie comportant un sel de platine comme le cisplatine associé au paclitaxel, topotecan, vinorelbine et gemcitabine.
L'association CarboTaxol (carboplatine (AUC 5) + paclitaxel (175 mg/m²) est souvent préconisée car mieux tolérée.
L'association bevacizumab + paclitaxel et au cisplatine (CarboTaxol), ou au topotécan est maintenant indiquée pour les patientes ne pouvant pas recevoir de traitement à base de sels de platine et atteintes d'un carcinome du col de l'utérus persistant, en rechute ou métastatique.

Les chimiothérapies de seconde ligne ou de rattrapage

Plusieurs médicament peuvent être envisagés en monothérapie (docetaxel, 5FU, vinorelbine, gemcitabine, capecitabine, pemetrexed, topotecan, …) Elles font aussi appel aux nouveaux agents anticancéreux en cours d’évaluation dans des essais thérapeutiques,

Les essais thérapeutiques

Vous pouvez aussi envisager de participer à des essais thérapeutiques cours desquels sont testées de nouvelles chimiothérapies ou d'autres traitements.

RESUMONS NOUS ...

 

 

Stade

Standard

Options

Peu invasif

IA1

Conisation
Hystérectomie simple

Conisation avec un suivi rapproché
Trachélectomie
Hystérectomie simple

IA2

Hystérectomie radicale modifiée (laissant les ligaments en place)

Hystérectomie simple
Hystérectomie élargie
Curage ganglionnaire

IB1
T < 4 cm

Hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire

Radiothérapie néo-adjuvante
Chimio-radiothérapie

Invasif

IB2
T > 4 cm

Radiothérapie et chimiothérapie

Hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire

IIA

Radiothérapie externe et curiethérapie exclusive

Association radiothérapie et chirurgie

IIB
III
IVA

Radiothérapie du pelvis

Radiothérapie externe et curiethérapie exclusive
Hystérectomie radicale avec curage ganglionnaire

IVB
Récidive

Chimiothérapie avec ou sans radiothérapie du pelvis
Chimiothérapie + bévacizumab

Chirurgie lourde



VOUS ÊTES ENCEINTE...

LE CONTEXTE

Le cancer du col de l'utérus est rare au cours de la grossesse. Son incidence varie entre 1 à 12 pour 10 000 grossesses alors que l'incidence des dysplasies varie entre 1 et 3 %. Environ 30 % des patientes atteintes d'un cancer du col sont en âge de procréer au moment du diagnostic et 1 à 3 % des cancers du col sont découverts pendant la grossesse.

LE TRAITEMENT

Le traitement proposé sera identique à celui des patientes non enceintes...

Il est fonction du stade de la maladie.
Pour les dysplasies sans invasion, sous réserve d'une surveillance précise et régulière, le traitement peut être différé après l'accouchement.
Pour les lésions invasives, le bilan doit être complété par une IRM pour définir au mieux la taille de la lésion. La prise en charge dépendra alors du stade et de la taille de la tumeur, de son type histologique, de l'atteinte ganglionnaires, du terme de la grossesse et du désir du couple de conserver éventuellement la grossesse.

La décision thérapeutique

Elle est en grande partie fonction de l'âge de la grossesse.
Avant la 20ème semaine un avortement thérapeutique vous sera proposé.
Au cours de la deuxième moitié de la grossesse, la décision est parfois difficile à prendre. Le traitement peut être différé jusqu'à la viabilité du fœtus et consister en une césarienne suivie d'une hystérectomie radicale ou d'un traitement spécifique suivant les cas.
D'une manière générale, ayez en mémoire que le pronostic de la maladie, diagnostiquée au cours de la grossesse, est comparable, à stade égal, à celui d’une femme non enceinte.

A ce propos, ne pas oublier…

Les possibilités de grossesse sous chimiothérapie sont faibles mais elles existent. Une contraception est donc fortement préconisée. Cependant, il faut savoir que les dispositifs intra-utérins (DIUT) comportent un risque infectieux et hémorragique sous chimiothérapie.

Vous êtes enceinte, les recommandations actuelles...

Stades

< 20-24  semaines d’aménorrhée

> 20-24 semaines d’aménorrhée

IB1<2cm

Curage pelvien coelioscopique

N+ : Interruption Médicale de la grossesse (IMG) est recommandée associée au traitement standard

Si N- :suivi clinique et radiologique ; le traitement curatif sera institué après l’accouchement

Suivi clinique et radiologique

Traitement après l’accouchement

IB1 2 à 4 cm

Au cas par cas

IMG est recommandée ;

Si refus, idem IB1<2cm

Soit chimio primaire (néo-adjuvante) puis accouchement et suite du traitement

Soit accouchement et traitement standard

IB2-II et plus

IMG fortement recommandée suivie du traitement standard

Traitement standard après accouchement si délais < 6-8 semaines

Ou chimiothérapie primaire (néo-adjuvante)

Mise à jour

8 mars 2020