La radiothérapie (irathérapie)

L'irathérapie (radiothérapie interne vectorisée par l’iode-131)

LA MÉTHODE

Le principe

Les cellules (thyréocytes) des cancers différenciés de la thyroïde conservent des propriétés des cellules thyroïdiennes normales. Ils sont hormono-dépendants vis-à-vis de la TSH et ont la particularité de fixer l’iode radioactif. L’administration d’Iode 131, sélectivement capté par les résidus thyroïdiens, permet leur destruction ciblée et le bilan des lésions à distance

La technique

C'est une radiothérapie métabolique interne vectorisée par l'iode 131.
L’iode 131 a une période physique de 8 jours qui veut dire que la moitié de la dose administrée n’est plus radioactive au-delà d’une semaine. Elle émet également un rayonnement gamma et bêta. Ce rayonnement détruit la tumeur ou ses reliquats.
Le rayonnement gamma permet d’effectuer un bilan d’extension spécifique par le biais d’une scintigraphie corporelle totale.

Les buts recherchés

L'irathérapie de totalisation ou totalisation isotopique ou ablation isotopique a plusieurs objectifs thérapeutiques :

  • De détruire le tissu thyroïdien normal restant (ou reliquats thyroïdiens) pour faciliter la surveillance ultérieure par le dosage de la thyroglobuline sérique, l’échographie cervicale et si nécessaire la scintigraphie du corps entier diagnostique à l’iode 131
  • De traiter d'éventuels foyers tumoraux post-opératoires macro ou microscopiques
  • De compléter le bilan d’extension par la scintigraphie post-thérapeutique, examen de haute sensibilité lorsque les reliquats thyroïdiens sont de petites dimensions.

 

LES INDICATIONS

La totalisation isotopique est indiquée uniquement après une thyroïdectomie totale ou subtotale car il ne s'agit pas d'une alternative à la chirurgie ou d'une méthode pertinente pour totaliser une thyroïdectomie partielle.
Elle est indiquée, chez tous les patients à haut risque évolutif comme,

  • Une exérèse incomplète de la tumeur
  • Une exérèse tumorale complète chez des patients présentant un risque important de récidive, comme une grosse tumeur et/ou une extension extra thyroïdienne de la tumeur (pT3 et pT4)
  • Une extension ganglionnaire (tout pT, N1)
  • L'existence de métastase(s) à distance (tout pT, tout N, M1)

 

LES RÉSULTATS

Cette technique permet de réduire les récidives et la mortalité chez les patients à haut risque mais n’a pas d’influence démontrée sur la survie chez les patients à bas risque.

Les indication de l'irathérapie

StadeIndications
T1a unifocal Pas d'iode

pT1amN0 ou pT1amNX (somme des lésions >1cm et ≤ 2cm ou

pT1bN0 et pT1bNX

30 mCi sous Thyrogen ou surveillance

T1 T2 T3N1

T2 T3 N0

30 mCi ou 100 mCi sous Thyrogen ou sous sevrage

T4

M1

100 mCi sous sevrage

COMME CELA SE PASSE-T-IL EN PRATIQUE ?

QUAND ?

Le traitement sera programmé au moins 5-6 semaines après thyroïdectomie totale.

LA PREMIÈRE ETAPE...

La fixation de l’iode 131 nécessite une stimulation préalable par la TSH. Afin de vous préparer pour le traitement à l’iode, on vous mettra en hypothyroïdie pour augmenter la capacité de votre thyroïde à retenir l'iode. Pour cela il existe deux méthodes.

  • La première consiste à supprimer le remplacement d’hormones thyroïdiennes pour une période de quatre à six semaines avant le traitement. Cela aura pour effet de faire augmenter la TSH et de rendre les cellules en état de manque d’iode, ce qui favorisera une plus grande captation de l’iode.
  • La seconde est réalisée par l'injection intramusculaire de Thyrogen (TSH recombinante humaine) : 2 injections IM réalisées la veille et l’avant-veille de l’administration d’iode 131. Cette méthode permet d’éviter le sevrage en hormones thyroïdiennes et ses conséquences (hypothyroïdie profonde).

 

Certains médecins conseillent de suivre un régime alimentaire pauvre en iode avant la procédure mais d’autres vous conseilleront uniquement de cesser de consommer les produits à forte teneur en iode comme par exemple certains sirops et vitamines. On peut obtenir un régime avec moins de 50 μg d’iode par la restriction de l’utilisation de sel iodé, de produits laitiers, d’œufs, de poisson et de fruits de mer. On recommande de faire ce régime alimentaire deux semaines avant le traitement.

Il faut, par ailleurs, éviter, avant traitement, toute saturation iodée susceptible de limiter la fixation de l’iode131 (amiodarone, produits de contraste iodés, Bétadine…)

UNE HOSPITALISATION DE COURTE DURÉE


On vous donnera une gélule contenant de l’iode 131 (30 à 100 mCi ou 1110 à 3700 Mbq). 
Environ 80 % de l’iode 131 non fixés, sont éliminés dans les 48 heures. 
Le traitement par l’iode 131 peut être source d’effets secondaires précoces (nausées, œdèmes) ou tardifs (agueusie, sialadénites). Lorsque la masse de tissu thyroïdien résiduel est importante, une corticothérapie sera instituée pour limiter les phénomènes inflammatoires induits par l’iode radioactif
 .

LES MESURES DE RADIOPROTECTION

L'hospitalisation en chambre radio-protégée

Comme l’activité administrée est supérieure à 740 MBq (20 mCi), i
l y a une contrainte légale d’hospitalisation dans une chambre plombée  durant 2 à 5 jours dont l’air est constamment renouvelé et dont les sanitaires sont reliés à une cuve de décontamination spécifique dans le but de limiter au maximum l’irradiation de l’entourage.

Les visites


Le personnel soignant entre dans la chambre du patient chaque fois que cela est nécessaire.
Les visites de personnes extérieures sont interdites durant les 3 premiers jours d'hospitalisation.


Votre sortie

Vous ne serez autoriser à sortir de votre chambre qu’après une scintigraphie corporelle totale,
effectuée 3 ou 4 jours après l’administration de l’iode.

On vous remettra un document dans lequel les précautions à prendre, pendant 8 jours après votre sortie, sont détaillées. A titre d’exemple, on vous demandera

  • D’éviter le contact avec des enfants de moins de 15 ans et des femmes enceintes
  • De dormir à distance de votre conjoint.
  • De prendre des précautions afin d’éviter la contamination de l’environnement. Par exemple, vos urines dans lesquelles s’élimine la plus grande partie de la radioactivité administrée, seront recueillies pendant votre hospitalisation et stockées jusqu’à ce que leur radioactivité soit négligeable.

 

LES BILANS DE CONTRÔLE...

Il comprend, habituellement la réalisation des examens complémentaires suivants :

  • Une scintigraphie, 2 à 8 jours après le traitement par l’iode-131 dont l'objectif, en dehors des problèmes de radioprotection, est de visualiser les éventuels reliquats thyroïdiens et les foyers tumoraux, cervicaux ou à distance, permettant un bilan d’extension de la maladie
  • Le dosage du taux de thyroglobuline est réalisé sous stimulation couplé avec un dosage des anticorps antithyroglobuline
  • Plus rarement une tomographie par émissions de positons (TEP) au FDG, si des métastases sont suspectées

 

À 3 mois

Le bilan est à la fois  clinique et biologique. Ce dernier, comporte le dosage de T4, de la TSH, du taux de thyroglobuline (Tg) et des anticorps anti-Tg. Le but est de vérifier que la posologie de la lévothyroxine est adaptée et que le taux de thyroglobuline est nul, sans anticorps.
Dans la grande majorité des cas, le bilan est normal avec un taux de Tg nul, sans anticorps.

À 9 mois

L'objectif est de vérifier que le reliquat post-opératoire a bien été détruit par l’iode 131 et qu’il n’existe pas d’élément en faveur de la présence de tissu tumoral résiduel.
Ce bilan est réalisé sous stimulation par le Thyrogen™ et comprend des dosages de thyroglobuline stimulée, une échographie cervicale, et si les anticorps anti-Tg sont positifs, une scintigraphie après dose traceuse d’iode 131 (5 mCi).
Dans la grande majorité des cas, le bilan est normal avec un taux de thyroglobuline stimulé indétectable, sans AC anti-Tg, et une échographie normale.

Les effets secondaires possibles

EN FAIT PEU FRÉQUENTS...

La xérostomie

Vous pouvez présenter une sécheresse durable de la bouche secondaire à l’irradiation des glandes salivaires. On vous recommandera de stimuler vos glandes salivaires en suçant des bonbons citronnés ou en croquant des quartiers de citron. Certains médecins conseillent de mâcher de la gomme également.

La sécrétion des larmes

Elle peut être, soit diminuée en raison de l’irradiation des glandes lacrymales, soit augmentée, en cas de traitements à très fortes doses, dans ce cas, un larmoiement persistant par sténose du canal lacrymal peut être observé.

LES AUTRES PROBLÈMES POSSIBLES

Globalement

Une difficulté à avaler ou dysphagie, en raison d'une irradiation de l’œsophage, peut être observée.
L’irradiation peut aggraver un ulcère de l’estomac ou une gastrite préexistante.
Un arrêt des règles (aménorrhée) transitoire peut s’observer. Il s’accompagne d’une élévation transitoire des hormones hypophysaires.
Chez l’homme, une diminution temporaire de la spermatogenèse est possible.

Les seconds cancers


Une élévation du risque de cancers et de leucémie radio-induite peut se voir chez les patients ayant reçu de multiples traitements par l’iode radioactif.

IMPORTANT !

Soulignons, pour conclure, qu’aucune conséquence génétique de l’iode 131 n’a été mise en évidence...

La radiothérapie externe (radiothérapie transcutanée)

LE PRINCIPE

La radiothérapie externe utilise un accélérateur linéaire qui génère des rayons utilisés dans le traitement de nombreux cancers.

LES INDICATIONS

Aujourd'hui, elles sont restreintes et ne demeurent que dans les cas suivants :

  • Certains carcinomes médullaires
  • Certains carcinomes différenciés, en cas de résidu tumoral après une chirurgie incomplète. Le champ d’irradiation comprend alors la région cervicale avec les aires ganglionnaires latéro-cervicales et sus-claviculaires ainsi que le médiastin supérieur
  • En cas de métastases osseuses ou cérébrales

 

Le traitement consiste à administrer, en regard de la tumeur et des aires ganglionnaires adjacentes, une dose de 55 à 60 Grays en 6 à 7 semaines..

Mise à jour

15 avril 2020