Les modalités pratiques

Les cinq étapes préalables au traitement

PREMIÈRE ÉTAPE : POSITIONNEMENT, IMMOBILISATION & CONTENTION

Différentes techniques sont employées immobiliser le malade

Ces techniques ont pour finalité d'assurer la reproductibilité des séances. Pour obtenir une parfaite immobilisation, on utilise différentes techniques comme, par exemple, des plans inclinés ou des cales personnalisées, des repose-têtes avec appui buccal, temporal ou frontal, des appui-bras, des systèmes à compression, des contentions thermoformées, des mousses polymérisables ou des systèmes à dépression.

L’asservissement respiratoire


Il correspond à la délivrance de l’irradiation à une phase précise du cycle respiratoire. Cette délivrance est effectuée soit en inspiration bloquée, soit en respiration libre. Lorsque l’irradiation est réalisée en inspiration bloquée, la planification du traitement comprend une acquisition des images scanographiques en vue de la dosimétrie, en apnée, en inspiration maximale ou sous-maximale (inspiration profonde), le patient étant couché sur le dos.
Dans le cas d’une irradiation sans blocage respiratoire, le patient respire librement et le cycle choisi est détecté directement (spirométrie) ou indirectement (mouvements de la paroi thoracique) pour déclencher puis interrompre le traitement.

DEUXIÈME ÉTAPE : ACQUISITION DES DONNÉES ANATOMIQUES

L'imagerie médicale

Elle est indispensable pour, d'une part, l’acquisition des données anatomiques et, d'autre part, pour apprécier les limites des volumes tumoraux et leur rapport avec les organes voisins, en particulier ceux à risque.

Pour ce faire....


On peut utiliser, la radiologie conventionnelle, le scanner, qui est maintenant le standard d’acquisition des données anatomiques, l’échographie, l'IRM ou la TEP.
Dans le cas des techniques simples ne nécessitant pas de dosimétrie en 3D, le conformateur permet d’obtenir les contours externes du patient.

TROISIÈME ÉTAPE : SIMULATION


Le simulateur

Il permet de définir et de visualiser sur des images radiologiques les faisceaux de rayons adaptés aux volumes cibles à traiter. Les caractéristiques mécaniques du simulateur sont identiques à celles des appareils de radiothérapie. De plus, certaine machines peuvent produire des images comme le scanner.

La détermination de la cible ou balistique


De plus en plus fréquemment, la balistique du traitement est déterminée lors de l’étape de dosimétrie par ce qui les spécialistes désignent sous le terme de " simulation virtuelle ".
Pour ce faire, elle nécessite l’acquisition des données anatomiques du patient grâce à un grand nombre de coupes tomodensitométriques. A partir de ces information, une reconstruction en trois dimensions des divers organes et de la tumeur est réalisée.
Le contourage de la tumeur (Gross Tumor Volume = GTV) et des organes à risque est effectué par le radiothérapeute sur les consoles de simulation virtuelle.

QUATRIÈME ÉTAPE : DOSIMÉTRIE

C’est lors de cette étape qu’est définie ou précisée la balistique du traitement (simulation virtuelle) et est calculée et optimisée la distribution de la dose dans les volumes irradiés.
Cette étape aboutit à la définition du plan de traitement et au calcul du nombre d’unités moniteurs nécessaires pour chaque séance d’irradiation.

CINQUIÈME ÉTAPE : PROTECTION DES ORGANES À RISQUE

Pourquoi ?

Les collimateurs primaires des machines produisent des faisceaux carrés ou rectangulaires englobant à la fois les volumes tumoraux et les organes à risque et leurs tissus sains.

Comment ?

Pour limiter l’irradiation des organes à risque, il faut confectionner des protections personnalisée . Avec la nouvelle génération d’accélérateurs, la protection est assurée par un collimateur multilames additionnel ou intégré dans l’appareil. Le collimateur multilames est constitué d’une grande série de lames indépendantes et motorisées qui permettent l’adaptation directe de la forme complexe du faisceau avec un pilotage informatique.

LES APPAREILS POUR LE TRAITEMENT

Les appareils de radiothérapie, accélérateurs d’électrons, sont installés dans des bunkers qui doivent répondre aux règles de protection des travailleurs et du public en vigueur. Ces protections doivent être adaptées si besoin est lors d’un changement d’appareil.
Les accélérateurs permettent de dispenser des traitements dans une gamme d’énergie comprise habituellement entre 4 et 25 MV, et sont dotés d’un système informatisé de contrôle et d’enregistrement et de contrôle des paramètres.
Ils doivent être munis de système de sécurité et de télésurveillance des patients, à partir du poste de commande.
La durée de vie de ces machines est en général de l’ordre de 10 à 15 ans, la limite administrative d’utilisation étant fixée à 25 ans (arrêté du 14 mai 2004).
La radiothérapie de contact, qui présente des indications spécifiques, nécessite un appareil émetteur de rayons X de basse énergie (50 kV).

Le jargon !

  • GTV ( gross tumor volume ) = volume tumoral macroscopique
  • CTV ( clinical target volume ) = GTV + extensions microscopiques
  • PTV ( planning target volume ) = CTV + marge
  • OAR ( organ at risk ) = organe à risque

Planning général pour une: irradiation conformationnelle

Consultation initiale

Position de traitement et contention (assurer l’immobilité)

Acquisition des données anatomiques

Contourages et balistique

Dosimétrie et transfert des paramètres

Simulation / clichés de contrôle

Assurance qualité : imagerie portale, maintenance

Consultations de suivi

La dose, le fractionnement, les variations possibles

LE VOLUME À IRRADIÉ

Il dépend de la structure de l'organe.
Les radiothérapeutes distinguent, les organes structurés « en parallèle », ou l'irradiation d’un tiers du volume entraîne un déficit fonctionnel proportionnel et les organes « série », pour lesquels une irradiation transverse, même d’un petit volume peut être responsable d’un arrêt fonctionnel total.

LE CHOIX DE LA DOSE


La dose prescrite va dépendre, d'une part, du type de la tumeur, notamment de son grade histologie et de son volume et, d'autre part, de l'objectif du traitement curatif, palliatif ou symptomatique que le radiothérapeute se fixe.
A titre d’exemple, le tableau ci-dessous donne les doses moyennes de rayons efficaces pour stériliser 90 % de la lésion de ses cellules tumorales.

 

 

TUMEUR

DOSE (90% de stérilisation)

Maladie de Hodgkin

30 - 45 Gy

Carcinome épidermoïde

55 - 75 Gy

Adénocarcinome

55 - 80 Gy

Carcinome urothélial (vessie)

60 - 75 Gy

Gliome 

60 - 80 Gy

Mélanome

70 - 85 Gy

 

 

 

LE FRACTIONNEMENT 


(Fraction = dose administrée par séance) 

L’étalement de l’irradiation (durée totale en jours) est un paramètre important pour l’efficacité ou de la toxicité de l’irradiation. 

De fait, tous les tissus ou organes ne sont pas égaux devant des modifications de l’étalement. A dose égale, les tissus ou organes à renouvellement rapide sont protégés par une augmentation de l’étalement, c’est-à-dire une augmentation de la durée totale de l’irradiation, par rapport aux tissus/organes à prolifération lente, car ces tissus ou organes à renouvellement rapide peuvent se repeupler pendant l’irradiation. A titre d'exemple, les conséquences de l’irradiation totale de la moelle osseuse sont différentes :

  • Pour une irradiation à fort débit de dose (une fraction de seconde à Hiroshima et Nagasaki), la dose létale 50 (DL 50 , dose fatale pour 50 % des individus) est de l'ordre de 4 à 5 Gy
  • Pour une irradiation à bas débit de dose (irradiation étalée sur plusieurs semaines ou mois), certaines victimes d’irradiation accidentelle ont survécu à des niveaux de 10 à 15 Gy

L’étalement de l’irradiation protège donc les tissus ou organes à prolifération rapide. De plus, ces organes/tissus sont capables d’accélérer leur prolifération en réaction à l’irradiation (par exemple, pour la peau après environ deux semaines d’irradiation).

Le rythme classique (fractions)

C'est une séance de 2 Gy quotidienne, 5 fois par semaine soit 10 Gy par semaine. Ainsi, une dose de 40 Gy est délivrée en 20 fractions sur 4 semaines. Une dose de 60 Gy est administrée en 30 fractions sur 6 semaines.

Les irradiations multi-fractionnées

Elles comportent plusieurs séances par jour, généralement 2 séances espacées d’un minimum de 6 heures. Elles permettent de diminuer la dose par séance de 1,8 à 1,2 Gy et d’écourter la durée des traitements.

LES DIFFÉRENTES MODALITÉS D’IRRADIATION

A partir de ce schéma classique de très nombreuses variations ont été utilisées selon les objectifs cliniques.

  • Les irradiations étalées sont utilisées pour les irradiations à visée curative qu’elles soient faites seules ou en association avec une chirurgie ou une chimiothérapie.
  • Les irradiations concentrées sont adaptées aux traitements à visée palliative. Elles permettent de distribuer en une ou deux semaines des doses dont l'effet biologique est assez élevé.
  • Les irradiations « flash » sont utilisées dans la radiothérapie symptomatique notamment à titre antalgique.

 

Quelques doses maximales admissibles par type d'organe

OrganeDoses maximales tolérées
Poumon sain V20 Gy < 30 % du volume pulmonaire 
V30 Gy < 20 % du volume pulmonaire
Moelle épinière 45 Gy en 1 point
Cœur 35 Gy dans la totalité du cœur
Œsophage 40 Gy sur 15 cm

Le rythme d'administration

LE FRACTIONNEMENT (NOMBRE DE SÉANCES)

La notion de dose est inséparable du temps pendant lequel elle est distribuée. Plus une même dose est étalée dans le temps plus son effet biologique diminue, d’où la technique du fractionnement.

Le rythme classique

C'est une séance de 2 Gy quotidienne, 5 fois par semaine soit 10 Gy par semaine.
Une dose de 40 Gy est délivrée en 4 semaines ou de 60 Gy en 6 semaines.

Les irradiations multi-fractionnées

Elles comportent plusieurs séances par jour, généralement 2 séances espacées d’un minimum de 6 heures. Elles permettent de diminuer la dose par séance de 1,8 à 1,2 Gy et d’écourter la durée des traitements.

LES DIFFÉRENTES MODALITÉS D’IRRADIATION

A partir de ce schéma classique de très nombreuses variations ont été utilisées selon les objectifs cliniques.

  • Les irradiations étalées sont utilisées pour les irradiations à visée curative qu’elles soient faites seules ou en association avec une chirurgie ou une chimiothérapie.
  • Les irradiations concentrées sont adaptées aux traitements à visée palliative. Elles permettent de distribuer en une ou deux semaines des doses dont l'effet biologique est assez élevé.
  • Les irradiations « flash » sont utilisées dans la radiothérapie symptomatique notamment à titre antalgique.

LES DOSES UTILISEES

Irradiation étalée

    • 2 Gy/séance x 5 --> 10 Gy/semaine --> 60 Gy en 30 fractions ; 6 semaines
    • 3 Gy/séance x 3 -->   9 Gy/semaine --> 54 Gy en 18 fractions, 6 semaines
    • 2,5 Gy/séance x 4 --> 10 Gy/semaine --> 60 Gy en 25 fractions, 6 semaines
    • 1,8 Gy/séance x 5 --> 9 Gy/semaine -->  62 Gy en 35 fractions, 7 semaines

Irradiation  concentrée

    • 2 Gy/séance x 5 --> 15 Gy/semaine --> 30 Gy en 10 fractions, 2 semaines
    • 4 Gy/séance x 5 --> 20 Gy en 5 fractions, 1 semaine

Irradiation flash

    • 10 Gy en 1 séance
    • 8 Gy/séance x 1 ou 2 séances
    • 6 Gy/séance x 1, 2 ou 3 séances  

En pratique...

QUAND LES SÉANCES VONT-ELLES DÉBUTER ?

Une fois l’indication retenue et que vous avez été informé, le traitement commencera dans des délais les plus brefs possibles. Les délais habituels sont de l’ordre :

  • D’une semaine pour une radiothérapie antalgique, voire 1 à 2 jours pour une radiothérapie urgente, pour une compression médullaire, par exemple
  • De 4 à 6 semaines pour une irradiation exclusive ou préopératoire (néoadjuvante)
  • De 5 à 8 semaines pour une irradiation postopératoire (adjuvante)

Il faut prévoir des délais plus longs si une chimiothérapie est proposée en première intention.

LA CONSULTATION INITIALE AVEC LE RADIOTHÉRAPEUTE

A la vue de l’ensemble de votre dossier le médecin vous précisera la durée du traitement, le nombre de séances, l’association éventuelle à une chimiothérapie en même temps que le traitement par rayons et les effets indésirables prévisibles pendant le traitement.
En cas d'irradiation de la tête ou du cou, il vous précisera si une réduction de la salive est prévisible après la radiothérapie. Un examen dentaire est alors indiqué et un traitement préventif d'éventuelles lésions sera entrepris.

LES SÉANCES DE RADIOTHÉRAPIE

L'agenda


La radiothérapie est habituellement réalisée 1 fois par jour, tous les jours sauf le weekend. Sa durée standard est de 6 semaines. Le rythme et la durée du traitement, déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés.

Chaque fois que cela est possible, le traitement est réalisé en ambulatoire


La durée d'une séance d'irradiation est d'environ 15 minutes. Vous serez placé sur la table d'irradiation de la même façon que vous étiez placé lors de la simulation. Au cours de la séance, il faut respirer doucement et ne pas bouger.
L'irradiation est inodore, invisible, incolore et indolore.
Durant le traitement, vous êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire. Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur. Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement.
Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles.

Les contre indications temporaires

Elles sont rares et les principales sont les suivantes

  • Une infection
  • Une anémie sévère, une leucopénie, une thrombocytopénie (plaquettes sanguines trop basses)
  • Un mauvais état général
  • Une plaie ou une suture chirurgicale non cicatrisée
  • Un infarctus du myocarde récent
  • Un ulcère digestif évolutif

Quelles sont les activités autorisées durant la radiothérapie ?

Tout d'abord, en radiothérapie externe, vous ne serez pas « radioactif » ni pendant le traitement, ni après. Vous ne serez pas dangereux pour votre famille ou vos proches.
Durant la radiothérapie, il vous faut mener une vie régulière et normale adaptée à vos capacités physiques avec une alimentation, normale dans la majorité des cas.
Il faut arrêter le tabac, notamment pour les cancers ORL et du poumon et avoir une consommation d'alcool modérée.

 

Mise à jour

26 avril 2020