Les cancers secondaires du foie (métastases)

Ils sont 30 fois plus fréquents que les cancers primitifs ...

LES CANCERS DIGESTIFS

Ce sont surtout les cancers drainés par la circulation des organes de l'abdomen (circulation splanchnique) qui donnent des métastases hépatiques. Il s’agit des cancers affectant :

Le côlon +++
Le pancréas
L'estomac

Le schéma montre la formation de métastases hépatiques d’un cancer du colon.

LES AUTRES LOCALISATIONS PRIMITIVES

Il faut toutefois savoir que des métastases hépatiques peuvent se voir dans la quasi-totalité des cancers généralisés. Par ordre décroissant de fréquence :

Le cancer du sein
Les carcinomes anaplasiques (bronchiques en particulier)
Les mélanomes malins
Les tumeurs endocrines

Les métastases hépatiques peuvent être uniques ou multiples. Leur aspect varie en fonction de la tumeur primitive. Tous les aspects sont possibles, y compris un aspect kystique

LE BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE DE LA RÉSÉCABILITÉ DES MÉTASTASES HÉPATIQUES

LE RATIONNEL

L’évaluation préopératoire a, pour principal but, d’évaluer la résécabilité des métastases hépatiques qui dépend non seulement de l’état du malade mais également de l’extension de la maladie métastatique.
La chirurgie à visée curative n’est possible que si l’ensemble des métastases hépatiques peuvent être réséquées ou détruites avec des marges de sécurité saines et si la résection hépatique laisse en place un volume de foie restant suffisant pour éviter la survenue d’une insuffisance hépatocellulaire postopératoire.
De plus, la chirurgie est envisageable uniquement en l’absence de métastases extra-hépatiques non résécables.

EN PRATIQUE

Le bilan nécessaire comprend au minimum une échographie et un scanner thoraco-abdomino-pelvien, complétés par une IRM et un PET-scan. Son objectif est de rechercher des métastases extra-hépatiques et de préciser l’extension métastatique en intra-hépatique.
Les métastases hépatiques sont considérées comme résécables si

Elles peuvent être enlevées chirurgicalement ou détruites en totalité avec des marges saines
La résection envisagée laisse en place au moins un pédicule portale et une veine hépatique homolatérale (du même côté)
Après résection, il reste au moins 20 à 25 % de parenchyme hépatique fonctionnel.

Au terme de cette évaluation, les métastases hépatiques sont classées en deux catégories :

Les métastases initialement non résécables qui représentent 80 % des métastases
Les métastases d’emblée résécables correspondent à deux situations
- La résécabilité de classe I : métastases qui nécessitent une résection anatomique de moins de quatre segments laissant en place plus de 40 % de parenchyme hépatique fonctionnel
- La résécabilité de classe II : métastases hépatiques nécessitant des résections plus complexes intéressant plus de quatre segments et dont le plan de section est proche des vaisseaux majeurs du foie.

Les techniques de destruction de la tumeur (hors chirurgie)

Technique	Les « Plus »	Les « moins »	Indications
Radiofréquence (1 à 3 applicateurs)	Simplicité Recul Robustesse	Limitée en taille d’ablation	≤ 3 tumeurs ≤ 3 cm
Micro-ondes (1 à 3 applicateurs)	Simplicité Rapidité Repousse la limite de taille d’ablation au-delà des 3 cm	Faible reproductibilité Large calibre des applicateurs Brûlure	≤ 5 tumeurs ≤ 3 cm 1 tumeur > 3 cm ≤ à 5 cm
Laser (2 à 6 applicateurs)	Compatible avec l’IRM	Multiplication du nombre de ponctions	≤ 3 tumeurs ≤ 3 cm 1 tumeur > 3 cm mais ≤ à 5 cm
Cryothérapie (2 à 6 applicateurs)	Visibilité en temps réel de la formation du glaçon sous TDM Compatible avec l’IRM	Multiplication du nombre de ponctions Long Pas de méthode simple pour réaliser l’ablation du trajet de ponction	≤ 3 tumeurs nodulaires ≤ 3 cm 1 tumeur > 3 cm mais ≤ à 5 cm Tumeur en situation critique près de structures nobles
Radiofréquence multi-bipolaire (2 à 6 applicateurs) Dépôt d’énergie centripète	Prédictibilité de la forme et de la taille des zones d’ablation Ablations « no touch » pour les tumeurs ≤ 4 cm Repousse les limites d’ablation à 8 cm Destructions segmentaires incluant des invasions portales ≤ Vp2 Permet en technique « no touch » de traiter avec une plus grande sécurité les tumeurs sous capsulaires	Multiplication du nombre de ponctions Sélection rigoureuse des patients Fonction hépatique Marge de sécurité plus importantes (amputation plus importante de parenchyme hépatique fonctionnel)	≤ 3 tumeurs ≤ 3 cm (no touch) 1 tumeur > 3 cm mais ≤ 4 cm (no touch) 1 tumeur > 5 cm mais ≤ 8 cm Tumeur infiltrante envahissant jusqu’à deux segments avec ± envahissement portal ≤ Vp2
Electroporation irréversible Non thermique (2 à 6 applicateurs) Dépôt d’énergie centripète	Ceux de la radiofréquence avec une capacité de destruction ≤ 6 cm Peut traiter des lésions en situation critique périphérique ou centrale incluant les invasions portales Vp3 Mieux tolérée que les thermo-ablations chez les patients fragiles et/ou insuffisants hépatocellulaires	Multiplication du nombre de ponctions Lenteur de l'ablation Anesthésie générale lourde avec curarisation profonde Contre indiquée chez les patients avec pacemaker ou présentant des troubles du rythme cardiaque	≤ 3 tumeurs ≤ 2.5 cm (no touch) Tumeur infiltrante (≤ 6 cm de grand axe) avec ± envahissement portal ≤ Vp3 Tumeur en situation critique centrale ou périphériques (≤ 5 cm) Patients fragiles ; tumeur ≤ 3 cm

Mise à jour

21 avril 2020