Les cancers secondaires du foie (métastases)

Ils sont 30 fois plus fréquents que les cancers primitifs ...

LES CANCERS DIGESTIFS

Ce sont surtout les cancers drainés par la circulation des organes de l'abdomen (circulation splanchnique) qui donnent des métastases hépatiques. Il s’agit des cancers affectant :

  • Le côlon +++
  • Le pancréas,
  • L'estomac.

 

Le schéma montre la formation de métastases hépatiques d’un cancer du colon.

LES AUTRES LOCALISATIONS PRIMITIVES

Il faut toutefois savoir que des métastases hépatiques peuvent se voir dans la quasi-totalité des cancers généralisés. Par ordre décroissant de fréquence :

  • Le cancer du sein
  • Les carcinomes anaplasiques (bronchiques en particulier)
  • Les mélanomes malins
  • Les tumeurs endocrines

Les métastases hépatiques peuvent être uniques ou multiples. Leur aspect varie en fonction de la tumeur primitive. Tous les aspects sont possibles, y compris un aspect kystique

LE BILAN PRÉ-OPÉRATOIRE DE LA RÉSÉCABILITÉ DES MÉTASTASES HÉPATIQUES

Pourquoi ?

L’évaluation pré-opératoire a, pour principal but, d’évaluer la résécabilité des métastases hépatiques qui dépend non seulement de l’état du malade mais également de l’extension de la maladie métastatique.
La chirurgie à visée curative n’est possible que si l’ensemble des métastases hépatiques peuvent être réséquées ou détruites avec des marges de sécurité saines et si la résection hépatique laisse en place un volume de foie restant suffisant pour éviter la survenue d’une insuffisance hépatocellulaire postopératoire.
De plus, la chirurgie est envisageable uniquement en l’absence de métastases extra-hépatiques non résécables.

Le bilan nécessaire

Il comprend au minimum une échographie et un scanner thoraco-abdomino-pelvien, complétés par une IRM et un PET-scan. Son objectif  est de rechercher des métastases extra-hépatiques et de préciser l’extension métastatique en intra-hépatique.

Critères de résécabilité

Les métastases hépatiques sont considérées comme résécables si

  • Elles peuvent être enlevées chirurgicalement ou détruites en totalité avec des marges saines
  • La résection envisagée laisse en place au moins un pédicule portale et une veine hépatique homolatérale (du même côté)
  • Après résection, il reste au moins 20 à 25 % de parenchyme hépatique fonctionnel.

 

Au terme de cette évaluation, les métastases hépatiques sont classées en deux catégories :

  • Les métastases initialement non résécables qui représentent 80 % des métastases
  • Les métastases d’emblée résécables correspondent à deux situations
    • La résécabilité de classe I : métastases qui nécessitent une résection anatomique de moins de quatre segments laissant en place plus de 40 % de parenchyme hépatique fonctionnel
    • La résécabilité de classe II : métastases hépatiques nécessitant des résections plus complexes intéressant plus de quatre segments et dont le plan de section est proche des vaisseaux majeurs du foie.

Les techniques de destruction de la tumeur (hors chirurgie)

Technique

Les « Plus »

Les « moins »

Indications

Radiofréquence
(1 à 3 applicateurs)

Simplicité
Recul Robustesse

 Limitée en taille d’ablation

 ≤ 3 tumeurs nodulaires ≤ 3 cm

Micro-ondes
(1 à 3 applicateurs)

Simplicité
Rapidité
Repousse la limite de taille d’ablation au-delà des 3 cm

Faible reproductibilité
Large calibre des applicateurs
Brûlure

 ≤ 5 tumeurs nodulaires ≤ 3 cm
1 tumeur nodulaire > 3 cm ≤ à 5 cm

Laser
(2 à 6 applicateurs)

Compatible avec l’IRM

Multiplication du nombre de ponctions

 ≤ 3 tumeurs nodulaires ≤ 3 cm
1 tumeur nodulaire > 3 cm mais ≤ à 5 cm

Cryothérapie 
(2 à 6 applicateurs)

 Visibilité en temps réel de la formation du glaçon sous TDM
Compatible avec l’IRM

Multiplication du nombre de ponctions
Long
Pas de méthode simple pour réaliser l’ablation du trajet de ponction

 ≤ 3 tumeurs nodulaires ≤ 3 cm
1 tumeur nodulaire > 3 cm mais ≤ à 5 cm
Tumeur en situation critique près de structures nobles

Radiofréquence multibipolaire
(2 à 6 applicateurs)
Dépôt d’énergie centripète

Prédictibilité de la forme et de la taille des zones d’ablation
Ablations « no touch » pour les tumeurs nodulaires ≤ 4 cm
Repousse les limites d’ablation à 8 cm
Destructions segmentaires incluant des invasions portales ≤ Vp2
Permet en technique « no touch » de traiter avec une plus grande sécurité les tumeurs sous capsulaires

Multiplication du nombre de ponctions
Sélection rigoureuse des patients
Fonction hépatique
Marge de sécurité plus importantes (amputation plus importante de parenchyme hépatique fonctionnel)

≤ 3 tumeurs nodulaires
≤ 3 cm (no touch)
1 tumeur nodulaire > 3 cm mais ≤ 4 cm (no touch)
1 tumeur > 5 cm mais ≤ 8 cm
Tumeur infiltrante envahissant jusqu’à deux segments avec
± envahissement portal ≤ Vp2

Electroporation irréversible
Non thermique (2 à 6 applicateurs)
Dépôt d’énergie centripète

Idem que la radiofréquence multibipolaire avec une capacité volumique de destruction moindre (≤ 6 cm)
Peut traiter des lésions en situation critique périphérique ou centrale incluant les invasions portales Vp3
 À volume d’ablation équivalente mieux tolérée que les thermo-ablations chez les patients fragiles et/ou insuffisants hépatocellulaires

Multiplication du nombre de ponctions
Lenteur de l'ablation
Anesthésie générale lourde avec curarisation profonde
Contre indiquée chez les patients avec pacemaker ou présentant  des troubles du rythme cardiaque

≤ 3 tumeurs nodulaires
≤ 2.5 cm (no touch)
Tumeur infiltrante
(≤ 6 cm de grand axe) avec
 ± envahissement portal ≤ Vp3
Tumeur en situation critique centrale ou périphériques (≤ 5 cm)
Patients fragiles insuffisants hépatocellulaires présentant  une tumeur ≤ 3 cm

Mise à jour

21 avril 2020