Le diagnostic

La consultation initiale chez le spécialiste, c'est urgent...

Si l’éventualité d’une leucémie a été évoquée, votre médecin pourra utiliser plusieurs méthodes pour confirmer ou infirmer le diagnostic et pour évaluer la nature et le stade de la maladie.
La première étape consiste en un recensement complet des antécédents médicaux. La seconde étape est l'examen clinique.
Au cours de l'entretien, il s’informera sur les symptômes que vous ressentez, mais aussi sur votre passé médical, sur ses autres problèmes de santé. Il passera en revue les facteurs de risque, en particulier professionnels.
L'hématologue examina plus spécifiquement les aires ganglionnaires à la recherche de ganglions anormaux. Le médecin effectuera une palpation de l'abdomen à la recherche d'une grosse rate et d'un gros foie. Les testicules seront systématiquement examinés. Il pratiquera un examen neurologique complet, à la recherche d’une éventuelle atteinte nerveuse.
L'examen pourra être complété par une visite chez un médecin ORL. Celui-ci examinera, en détail, la bouche et la gorge à la recherche d'anomalies des amygdales et des formations lymphoïdes.

Le bilan initial

LA PRISE DE SANG

La numération formule sanguine (NFS) ou hémogramme permet d’étudier les conséquences, sur le sang périphérique, de l'insuffisance médullaire et de la prolifération blastique.
L’examen peut montrer les anomalies suivantes, fonction de la lignée touchée par la maladie :

  • Un manque de globules rouges ou anémie, qualifiée de normocytaire car la taille des globules rouges est normale et d’arégénérative car le taux des précurseurs, les réticulocytes, est anormalement bas
  • Une diminution du taux de plaquettes (< 20 000/mm 3 ) ou thrombopénie
  • Une diminution du taux des globules blancs, portant sur les polynucléaires neutrophiles ou neutropénie
  • La présence anormale de cellules jeunes correspondant à la prolifération « blastique ».

 

L'EXAMEN DE LA MOELLE OSSEUSE

C’est l’examen fondamental qui permet le diagnostic de la maladie et la caractérisation de son type. Selon que l'on veut examiner les cellules ou la structure de la moelle osseuse, le médecin prescrira soit un myélogramme, obtenu par ponction sternale (PS), soit une ponction biopsie osseuse (PBO).

Le myélogramme

Pour réaliser cet examen, une ponction sternale (PS) est nécessaire. Il s'agit d'une ponction réalisée dans l'os du sternum à l'aide d'une aiguille spéciale après une petite anesthésie locale. Cet examen peut se faire en ambulatoire.
En cas de leucémie, l’examen révèle la présence de nombreux blastes malins. Le pourcentage de blastes, doit, par définition, être supérieur à 20 % pour les leucémies aiguës myéloïdes (LAM) et supérieur à 25 % pour les leucémies aiguës lymphoblastiques (LAL). Le plus souvent, le taux de blastes représente 60 à 90 % des cellules de la moelle. La conséquence de l’envahissement par les blastes se traduit par une diminution quantitative des les lignées normales, rouge, blanches, et plaquettaire.

Si la moelle est envahie par des lymphoblastes (comme sur la photographie), on parle de leucémie lymphoblastique.
Si la moelle est envahie par des myéloblastes, des promyélocytes, des monoblastes on parle de leucémie non lymphoblastique ou de leucémie myéloblastique. D’autres examens permettront une classification plus fine.


La biopsie de moelle (ostéomédullaire) BOM

Cet examen à pour but d’examiner la structure de la moelle osseuse. La photographie montre une moelle normale.   
L'examen au microscope montre la disparition des cellules graisseuses (adipocytes). De plus, on note, comme pour le myélogramme, une hyperplasie des lignées granuleuse et mégacaryocytaire associée à une diminution de la lignée érythroblastique.
C’est un examen qui peut se pratiquer en ambulatoire et ne nécessite pas d’hospitalisation. La ponction se fait sous anesthésie locale cutanée, sous-cutanée et périostée par de la lidocaïne.
Le site de ponction est l’os du bassin sur la crête iliaque.
La ponction est réalisée à l’aide d’un trocart de biopsie muni de son mandrin pour traverser la peau et les tissus mous jusqu’au contact de l’os. Après la biopsie, il vous faudra garder le pansement compressif, si possible 24 heures. Si nécessaire, il peut ensuite être remplacé par des pansements secs stériles pour maintenir la plaie couverte pendant 3 à 4 jours. Il ne faut pas prendre de bain pendant 5 jours. On pourra vous prescrire des médicaments antalgiques pour quelques jours à base de paracétamol. En cas de saignement, de douleur persistante ou de signes inflammatoires, il faut prévenir votre médecin traitant et le médecin qui a réalisé le geste.

La caractérisation des blastes

C’est une étape importante car elle va permettre de définir la meilleure stratégie thérapeutique en caractérisant finement la nature de la prolifération blastique.

La cytochimie
Ces techniques enzymatiques sont très importantes. L’étude des enzymes dénommées « péroxydases” va permettre d’identifier les myéloblastes. La mesure des enzymes appelées « estérase » permet de caractériser la présence de monoblastes. Quand les réactions enzymatiques demeurent négatives, il s’agit le plus souvent de lymphoblastes.

L’étude immunologique des blastes
Il est important préciser la nature du clone proliférant. En fonction des protéines présentes à la surface des cellules, les biologistes vont pouvoir identifier précisément la forme de la maladie.

L’étude cytogénétique
Des anomalies cytogénétiques sont présentes dans plus de 70 % des cas de leucémies aiguës. Pour les étudier, les médecins réalisent une étude des chromosomes (caryotype) des cellules blastiques à la recherche :

  • D’une anomalie du nombre de chromosomes comme une hyperploïdie (chromosome surnuméraire)
  • De translocations entre chromosomes différents, par exemple t(4-11) ou t(8-22) qui peuvent affecter le pronostic de la maladie

Deux types principaux de leucémies aiguës

 

LYMPHOBLASTIQUES

(trois grands sous-types)

MYELOBLASTIQUES

(deux grands sous-types)

Lymphoblastique à cellules T

  • Marqueurs : CD7 et les CD1, CD2, CD3, CD4, CD5, CD8
  • Deux sous-types ce cellules T malignes :
    • T très immature (CD3+,CD7+,TCR-)
    • T mature (CD3+,TCR+)

 

Lymphoblastique à cellules B

  • Marqueurs immunologique : CD19, les CD10, CD20, CD22 et les immunoglobulines
  • Deux sous-types :
    • Pro B : CD19+, CD20-, CD10-
    • Pré B (75% des LAL : CD19+, CD20+, CD10 (CALLA)+

 

Lymphoblastiques à cellules pré-B qui expriment l’antigène CALLAS

Myéloblastique

Monoblastique

 Les antigènes (protéines) membranaires à la surface des globules permettent de déterminer le type de cellules proliférante

  • Marqueurs myéloïdes de surface : CD13+, CD16+ ou le CD33+
  • Marqueurs membranaires érythroïdes : glycophorine
  • Marqueurs membranaires mégacaryocytaires : CD41+
  • Marqueurs de progéniteurs jeunes : CD34+ (cellules souches) et du TdT

 

 

 






 

Pour mieux préciser le type de leucémie...

AnalysePour le "typage" de la leucémiePour préciser le pronostic
Cytochimique OUI  
Immunophénotypage OUI  
Cytogénétique OUI OUI
Biologie moléculaire OUI OUI

Un bilan très complet obligatoire avant de débuter le traitement

Le traitement des leucémies fait appel à des traitements très lourds ce qui explique que l'équipe médicale fera un bilan très complet avant de débuter la chimiothérapie. Il comprend :

Un bilan complet de la coagulation, avec en particulier une étude de l'hémostase complète à la recherche de signes de coagulation intravasculaire (CIVD), initiale ou majorée par lors de la lyse des globules blancs, fréquente dans les formes hyperleucocytaires (LAM3) et caractérisée par une baisse des plaquettes et des facteurs consommables de la coagulation comme le fibrinogène, les facteurs V et VIII ou une augmentation PDF et des complexes solubles

Un bilan métabolique, à la recherche :

    • D'un taux élevé d'acide urique, dans le sang, hyperuricémie et/ou dans les urines (hyperuricosurie)
    • D'un taux élevé de de lysosyme dans le sang et les urines, en particulier dans la LAM4 /5
    • D'une élévation de la phosphorémie
    • Du taux de LDH pour estimer la masse tumorale
    • De facteurs de risque d’insuffisance rénale aiguë ou hépatique

 

Un bilan bactériologie à la recherche d'une infection

    • Des hémocultures et des prélèvements bactériologiques systématiques si votre température > 38°5 C
    • Si vous n'avez pas de fièvre (apyrexie), on réalisera une carte bactériologique avec culture de saprophytes, dans la gorge, les crachats, les selles, les urines et le vagin
    • Une recherche d'infection dentaire : panoramique dentaire et une éventuelle extraction des dents suspectes
    • Une radiographie pulmonaire

 

Un bilan avant les transfusions sanguines

    • Un groupage ABO avec une étude phénotypique érythrocytaire étendue
    • Des sérologies virales, HIV et hépatites B et C

 

Un groupage HLA du patient et de la famille dans l'hypothèse d'une greffe de moelle osseuse

Un bilan général pour estimer la tolérance à la chimiothérapie, en particulier un bilan cardiaque, échographie ou fraction d’éjection systolique en cas d'utilisation d'anthracyclines, médicaments associés à une cardiotoxicité.

Les autres examens

UNE PONCTION LOMBAIRE (PL)

Pourquoi ?

C’est un examen qui permet de recueillir le liquide céphalospinal (LCS  autrefois LCR) grâce une aiguille et de l’étudier en laboratoire. Elle est réalisée de manière systématique pour vérifier la présence ou l'absence de cellules blastiques dans le liquide céphalospinal.

Ne pas en avoir peur...

La ponction lombaire, que les médecins désignent par l’abréviation PL, est un geste que beaucoup de gens redoutent, car le pensent très douloureux. Ce n'est pas exact. Les médecins qui les réalisent ont une grande expérience de ce geste qu'ils pratiquent quotidiennement, sous anesthésie locale. Il ne faut donc pas avoir, vis-à- vis de la ponction lombaire, une inquiétude démesurée.

L'IMAGERIE MÉDICALE

En dehors d’une radiographie pulmonaire, elle ne fait partie du bilan standard. Des examens pourront néanmoins être demandés afin de mesurer la taille de la rate ou du foie ou pour visualiser des adénopathies profondes.
Une échographie cardiaque pourra être demandée afin d’évaluer le fonctionnement du cœur, si une chimiothérapie utilisant certains médicaments toxiques pour le cœur est envisagée.

Mise à jour

11 mars 2012