La radiothérapie

LES TECHNIQUES

LE PRINCIPE

C'est l'utilisation de rayons à haute énergie, soit des photons (rayons X) ou des electrons, pour détruire les cellules cancéreuses ou de les empêcher de se multiplier.

Comme la chirurgie, c'est un traitement loco-régional car l'irradiation ne peut atteindre que les cellules cancéreuses dans la zone traitée.

La radiothérapie est utilisée après la chirurgie et/ou la chimiothérapie, c'est le cas le plus fréquent, ou parfois avant.

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE (RTE )

Elle utilise un accélérateur linéaire qui génère des flux de photons ou d'électrons, utilisés dans le traitement des cancers.

La radiothérapie conformationnelle

Elle est devenue la technique de référence pour le traitement des cancers du sein est la radiothérapie conformationnelle tridimensionnelle comportant :

  • Une simulation par acquisition des images anatomiques sur un scanographe dédié
  • Une délinéation des volumes cibles et organes à risque
  • Une dosimétrie
  • Une vérification du positionnement par imagerie portale 

 

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)

 C'est une technique d’irradiation qui permet d’améliorer la couverture des volumes cibles complexes tout en diminuant l’exposition des organes à risque.

Un des objectifs de cette technique dans le traitement des cancers du sein est d’obtenir une distribution homogène de la dose avec un indice de conformation optimal (dose maximale et dose moyenne réduites).
De plus, la réduction de l’exposition des organes à risque, notamment cardiaque et pulmonaire, est un autre objectif de cette technique de radiothérapie.

 La radiothérapie en condition stéréotaxique 

La radiothérapie stéréotaxique est un traitement local à visée ablative (dose par fraction élevée, volume d’irradiation restreint, nombre de fraction unique ou limité).

Actuellement, dans la prise en charge des cancers du sein, cette technique ne concerne que l’irradiation des sites métastatiques, essentiellement cérébraux.

LA CURIETHÉRAPIE OU BRACHYTHÉRAPIE

C’est l'utilisation, dans le traitement des tumeurs, de sources radioactives, naturelles ou artificielles, placées dans les tissus ou à leur contact.
La curiethérapie peut soigner à de nombreux cancers, pourvu qu'ils soient accessibles et de petit volume (moins de 4 à 5 cm de diamètre).

Après une chirurgie conservatrice

La radiothérapie adjuvante a comme résultat de prévenir 4 rechutes locales à 5 ans et un décès à 15 ans

Pour les plus de 60 ans, l’étalement de la radiothérapie peut être raccourci et être une radiothérapie partielle accélérée du sein

Les indications dans le traitement du cancer du sein.

LA RADIOTHERAPIE ADJUVANTE

Un petit retour en arrière...

Le pionner de cette technique fut un radiologue américain de l'Université de Stanford, le Dr Henry Kaplan qui décrivit la technique dès les années 1950.

Son objectif

Dans ce cas, la radiothérapie est appliquée après la chirurgie pour détruire toutes les cellules cancéreuses pouvant rester dans la zone opérée.

Après chirurgie conservatrice du sein


L’irradiation mammaire complémentaire est indiquée, quel qu’en soit le type, tumorectomie ou quadrantectomie.
Les résultats de l’ Early Breast Cancer Trialist Collaborative Group (EBCTCG), publiée en 2011, portant sur 10 801 patientes a montré :

  • Une réduction des récidives locales
  • Une réduction absolue très significative du risque de récidive à dix ans de 15,7 % (Intervalle de confiance allant de 19 %  à 35 %)
  • Une diminution de la probabilité de mortalité spécifique (par cancer du sein) de 25,2 % à 21,4 %, soit un bénéfice absolu de 3,8 %


De plus, une méta-analyse chez les patientes avec 1 à 3 ganglions touchés a montré une diminution du taux de première récidive loco-régionale, de récidive ainsi que de la mortalité.

La radiothérapie partielle accélérée du sein

C'est une nouvelle technique moins agressive qui est en cours d'évaluation. Il a pour but, d’une part, de diminuer le risque de toxicité tardive, et, d’autre part, de réduire la durée totale de la radiothérapie (quelques minutes à quelques jours au lieu de six à sept semaines).
Différentes techniques d’irradiation partielle accélérée sont utilisées :

  • Les techniques dites "invasives", telles que la curiethérapie, l’irradiation avec le Mammosite® et l’irradiation per-opératoire
  • Les méthodes dites "non-invasives", comme l’irradiation externe conformationnelle tridimensionnelle, la protonthérapie et la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité.

 

Actuellement, peuvent en bénéficier, les patientes remplissant tous les critères suivants :

  • Âge ≥ 60 ans
  • Taille tumorale ≤ 2 cm (T1) ; pN0 (i-, i+)
  • Marges négatives à au moins 2 mm
  • RE+
  • Sans embol vasculaire

 

Dans les autres cas

La radiothérapie est également souvent indiquée après mammectomie pour diminuer le plus possible le risque de récidive. Les études ont montré que pour les patientes à « haut risque » de rechute, la radiothérapie réduit après l'intervention :

  • Le taux de risque de rechute à cinq ans de 23 % à 6 %, soit une différence de 17 %
  • Le taux de mortalité à 15 ans de 60 % à 55 %, soit une différence de 5 % ; p < 0,0002)
  • Le bénéfice est observé dans toutes les catégories d’âge et quelles que soient la taille de la tumeur (T) et l'envahissement ganglionnaire (N).


Quand ?

Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes sont indiquées, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier. Dans ce cas, la radiothérapie doit être débutée au plus tard 6 mois après la chirurgie et au maximum 5 semaines après la chimiothérapie.

LA RADIOTHÉRAPIE NÉO-ADJUVANTE

Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie ou l’hormonothérapie.
Elle est utile pour détruire les cellules cancéreuses et réduire la taille de la tumeur. Cette option est le plus souvent proposée dans les cas où la tumeur est importante ou difficile à extirper.

Les recommandations pour a radiothérapie adjuvante en cas de tumorectomie

L'EXAMEN DES GANGLIONS EST pN0

Le sein est irradié en totalité habituellement par deux faisceaux tangentiels. -

La radiothérapie des chaines ganglionnaires

  • La radiothérapie de la chaîne mammaire interne et du creux retro-claviculaire n'est pas systématique. C'est une option si la lésion est centrale ou interne chez la femme non ménopausée en tenant compte de l’indication conjointe de trastuzumab et/ou d’anthracyclines
  • L’indication de cette radiothérapie peut se discuter pour les tumeurs < 10 mm, SBR1, RH+ à faible potentiel métastatique
  • La TEP-TDM est une option pour rechercher une atteinte ganglionnaire occulte et guider les indications de radiothérapie de la chaîne mammaire interne et de la région rétro-claviculaire.

Le complément dans le lit tumoral initial

  • Une électrothérapie ou un faisceau de photons réduits ou une curiethérapie est systématique pour les patientes ≤ 60 ans. C'est une option pour les patientes > 60 ans en fonction des autres facteurs pronostiques (T < 5 mm, Grade I) et généraux (âge de plus de 70 ans)
  • Une autre option est une radiothérapie durant l'intervention

 

L'EXAMEN DES GANGLIONS EST POSITIF pN+

La radiothérapie est dirigée sur le sein en totalité et les relais ganglionnaires sus et sous claviculaires et mammaire interne (50 Gy). 

La radiothérapie des chaînes ganglionnaires du creux axillaire est une option en cas de curage incomplet (< 8 ganglions prélevés) ou envahissement axillaire massif.

Le complément dans le lit tumoral initial (électronthérapie ou faisceau de photons réduits ou curiethérapie) est systématique pour les patientes ≤ 60 ans et au cas par cas chez les patientes > 60 ans en fonction des autres facteurs pronostiques (T < 5 mm, Grade I) et généraux (âge > plus de 70 ans).

Les recommandations pour la radiothérapie après mastectomie totale

L'EXAMEN DES GANGLIONS EST pN0

La radiothérapie s'applique sur la paroi thoracique incluant l’intégralité de la cicatrice mammaire dans les lésions pT3 ou si pT2 avec au moins un des facteurs suivants :

  • Âge ≤ 40 ans
  • Multifocalité
  • Présence d’emboles vasculaires
  • Atteinte musculaire
  • Grade III

 

Une radiothérapie est associée sur la chaîne mammaire interne et des aires retro-claviculaires dans les localisations internes ou centrales en fonction des facteurs pronostiques au cas par cas comme pour la chirurgie conservatrice

La TEP-TDM à un rôle déterminant pour programmer la radiothérapie de la chaîne mammaire interne et du creux retro-claviculaire.

L'EXAMEN DES GANGLIONS EST pN+

La radiothérapie est dirigée sur la paroi thoracique et sur les relais sus et sous-claviculaires.

La radiothérapie sur chaîne mammaire interne sera discutée au cas par cas.

Durée totale du traitement 5 semaines...

Irradiation sur le sein Complément sur le lit tumoral (surimpression ou  boost ) Autres zones d'irradiation
  • 50 Gy en 25 fractions de 2 Gy en 5 séances/semaine
  • Alternative: hypofractionné 26 Gy - 5 fractions/ 1 semaine
  • Autres protocoles
    • 42,5 Gy - 16 fractions/ 3 semaines
    • 41,6 Gy - 13 fractions/ 5 semaines
    • 40 Gy en 15 fractions/ 3 semaines 
  • 10-16 Gy en 1 à 2 semaines
  • Pas de boost pour les patientes âgées et en cas de marges saines ou de facteurs de risque faible
  • La paroi thoracique et la chaîne mammaire interne avec ou sans irradiation sus-claviculaire

 

 

 

 

 

 

En pratique …

LES CONDITIONS D'UN TRAITEMENT EFFICACE

Les trois grands principes gouvernent le traitement par radiothérapie sont :

  • D'administrer une dose de rayons nécessaire et suffisante pour obtenir une stérilisation de la tumeur
  • De délivrer la dose de rayons de façon uniforme dans tout le volume cible
  • De minimiser la dose délivrée externe au volume cible

 

C’est pourquoi, la précision du repérage, la vérification du contenu anatomique des faisceaux délivrés et leur dosimétrie sont très importantes.
Des progrès, tels que la radiothérapie conformationnelle et la modulation d’intensité, qui réduisent l’irradiation des tissus sains, permettent une réduction des effets secondaires.
 
LE DÉBUT DU TRAITEMENT

Le délai maximum du début de la radiothérapie après l'opération, en l’absence de chimiothérapie adjuvante, doit être inférieur à 3 mois.

Si une chimiothérapie et une radiothérapie adjuvantes vous ont été prescrites, la chimiothérapie est le plus souvent réalisée en premier. Dans ce cas, la radiothérapie sera débutée au plus tard 6 mois après l'opération et 5 semaines après la fin de la chimiothérapie.

LA MISE EN ROUTE DU TRAITEMENT


Il débute habituellement 4 à 6 semaines après l'opération ou la fin de la chimiothérapie.
Vous rencontrerez en consultation un médecin radiothérapeute qui vous examinera et vous expliquera votre traitement, sa durée et le rythme des séances.

Si vous ne suivez pas de chimiothérapie, la radiothérapie commence dès la cicatrisation de la plaie, habituellement dans les huit semaines suivant l'intervention chirurgicale. On recommande de ne pas repousser la radiothérapie au-delà la 12ème semaine après l'intervention chirurgicale, même si rien ne le prouve scientifiquement.
Si vous suivez une chimiothérapie, la plupart des centres recommandent d'attendre la fin de la chimiothérapie pour entreprendre une radiothérapie.
Parfois, les deux types de traitements sont administrés ensemble, on parle alors de radiochimiothérapie, « RCT ».

LE RENDEZ-VOUS DE CENTRAGE

Cette première consultation a pour but de définir précisément la région à irradier, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à votre cas.
Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un « simulateur », appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement. La zone à irradier sera repérée par des marques au feutre sur la peau (à ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo (ces points de tatouages ne restent plus de manière permanente). Cette étape de repérage dure 40 à 60 minutes.

LES SÉANCES DE RADIOTHÉRAPIE

Dès la première séance de radiothérapie, vous rencontrerez l’équipe de manipulateurs qui effectuera chaque jour votre traitement : un cliché de contrôle sera réalisé, validé par le médecin radiothérapeute.
Vous serez installée par les manipulateurs qui quitteront ensuite la salle tout en restant en contact avec vous par l’intermédiaire d’un interphone et d’une caméra.

Votre installation sur la table

Vous serez allongée sur le dos (décubitus dorsal). Dans certains cas particuliers, d'autres positions, sur le côté (décubitus latéral) ou sur le dos (décubitus ventral) sont utilisées.
Le contention est assuré par un plan incliné, ajusté en fonction de la morphologie de votre thorax et la taille de votre sein. Pour votre confort et une optimisation de exposition, vos bras seront relevés et reposeront sur des supports ajustables.

Les séances

La radiothérapie est habituellement réalisée une fois par jour cinq jours sur sept et ne nécessite pas d‘hospitalisation. Sa durée est en moyenne de 6 semaines. Une séance de radiothérapie dure moins de 15 minutes et l'irradiation proprement dite 3 à 5 minutes. Le rythme et la durée du traitement sont déterminés par le radiothérapeute doivent être respectés.
Une consultation hebdomadaire de surveillance pendant les « séances de rayons » aura lieu avec votre radiothérapeute.

QUELQUES TRUCS...

  • Se laver quotidiennement en évitant les bains chauds et en privilégiant des douches tièdes et courtes avec utilisation d’un savon neutre non irritant
  • Bannir le port des vêtements synthétiques serrés et leur préférer des vêtements amples en coton avec des sous-vêtements sans armature afin d’éviter l’irritation causée par la transpiration et la macération
  • Observer de bonnes règles de photoprotection
  • Prendre soin de la peau irradiée en évitant les traumatismes et les frottements. Le moment de l’hydratation quotidienne de la zone traitée doit être l’occasion de traquer une rougeur débutante et de la signaler au médecin
  • Ne jamais appliquer de topiques locaux ou prendre des médicaments par voie orale sans l’aval du médecin traitant

Mise à jour

22 mai 2020