Le lymphome folliculaire

C'est un lymphome de bas grade

EN BREF...

Le lymphome folliculaire représente aujourd’hui environ 20 à 25 % de tous les cas de lymphome non-Hodgkiniens diagnostiqués, ce qui représente approximativement 3100 nouveaux cas par an en France chaque année, dont 54 % chez l'homme. L’incidence de la maladie est en augmentation.
La maladie se voit de manière préférentielle chez les plus de 60 ans (médiane d’âge de survenue 60 - 65 ans), avec une légère prédominance masculine (sex-ratio de 1,2).
Ce lymphome est plus fréquent dans la population caucasienne, alors qu’elle est relativement rare en Asie et en Afrique.
 
LES FACTEURS DE RISQUE RECONNUS
 
L'obésité est un facteur de risque.
Certaines professions comme les peintres, les agriculteurs utilisant des pesticides et les médecins sont à risque
 
COMMENT SE PRÉSENTE LA MALADIE ?
 
La majorité des patients présente, à l'examen, des ganglions superficiels touchant la plupart des aires ganglionnaires.
Ces lymphomes sont d'emblée disséminés mais sont de faible malignité. Ils se caractérisent par une évolution lente marquée par des phases de stagnation, voire d’involution spontanée et peu de signes généraux.
Le diagnostic se fait à partir de la biopsie ganglionnaire.
 
LES CARACTÉRISTIQUES

Les phénotypes


C'est une prolifération clonale de cellules B du centre germinatif (CD5-, CD20+ et CD10+), du follicule du ganglion lymphatique. Les phénotypes sont définis ainsi :
  • La présence d’antigènes de surface associés aux cellules B+ : CD19+, CD20+, CD22+, CD24+, CD79a+, CD9+
  • Une immunoglobuline de surface positive ; bcl-2+ ; bcl-6+
  • CD5-, CD43-, CD23-/+, CD11c- ; HLA-DR+, CD35+, CD21+
  • Des molécules d’adhésion positives

 

La cytogénétique

L’anomalie chromosomique précoce, retrouvée chez plus de 70 % des patients, est une translocation chromosomique t(14;18) (q32;21) sur le caryotype et un réarrangement bcl2/IgH , en biologie moléculaire.

Cette translocation place le gène BCL2 à côté de la région promotrice des gènes codant pour les chaînes lourdes des immunoglobulines (et plus rarement des gènes codant pour les chaînes légères). Ce réarrangement abouti a une stimulation constitutive du bcl2 , à l’origine du blocage de l’apoptose et de l'accumulation des lymphocytes dans les ganglions.
L’expression du marqueur de prolifération, Ki67 est rarement retrouvé, au début de la maladie.

LES DIFFÉRENTES GRADES

Selon la classification de l’OMS, le lymphome folliculaire est « gradé » d’après la proportion de centroblastes*, corrélée à l’évolution clinique. On distingue, ainsi, trois grades :

  • Le grade 1 où les petites cellules prédominent
  • Le grade 2, mixte, avec petites et grandes cellules
  • Le grade 3 où les grandes cellules prédominent (lymphome folliculaire à grandes cellules), ces dernières correspondant à des centroblastes*. Ce type de LNH dissémine au niveau sanguin dans 10 à 20 % des cas

 

Le lymphome folliculaire in situ (néoplasie folliculaire in situ )

C'est un lymphome qui présente un faible risque de progression vers un lymphome. Elle peut toutefois être associée à un lymphome folliculaire le précédant ou synchrone,

* Centroblastes : lymphocytes B en cours de prolifération

C'est une maladie chronique

L’ÉVOLUTION EST LENTE (FORME DITE INDOLENTE)

Elle se fait sur plusieurs années, avec un état général bien conservé. Ainsi, certains patients peuvent très bien présenter des adénopathies fluctuantes pendant 5 ans, sans nécessiter de traitement particulier. À l’inverse, plus rarement, certains patients ont une maladie plus évolutive. L’intervalle entre l’apparition des ganglions et le diagnostic peut donner une idée de l’évolutivité de la maladie.

La transformation en lymphome à grandes cellules de haut grade est assez fréquente au bout de quelques années.

Des travaux récents, ont mis en évidence que des modifications du micro-environnement tumoral pourraient permettre d’affiner le pronostic et les décisions en matière de prise en charge de la maladie, c'est-à-dire, traitement ou surveillance active.

LE PRONOSTIC

Il est lié à la masse tumorale et est précisé grâce à l’utilisation du score FLIPI  (voir encadré).
Le taux de survie à 5 ans du lymphome folliculaire est passé de 66 % à 84 % en 2020.

Index pronostique international des lymphomes folliculaires (FLIPI)

 

Caractéristiques FLIPIFLIPI 2PRIMA-PI
Âge > 60 ans 1 1  
Hb < 12 g/dL 1 1
Nombre d’aires ganglionnaires > 4 1  
Stade Ann–Arbor 3 ou 4 1
Envahissement médullaire   1 1
Bêta-2 microglobuline 1 1
Diamètre du plus gros ganglion > 6 cm 1  

SON TRAITEMENT…

GLOBALEMENT

Les options thérapeutiques vont de la simple surveillance, sans traitement, à des traitements intensifs avec greffe de cellules souches. Schématiquement, les spécialistes considèrent que : 

  • Les lymphomes à faible masse tumorale méritent une simple surveillance
  • Les lymphomes à forte masse tumorale doivent être traités par une association comprenant un anticorps monoclonal (rituximab) et une chimiothérapie de type CHOP (R-CHOP) et parfois une radiothérapie dans les formes localisées.

 

L'évolution est lente et se caractérise par des rechutes. Il existe un risque de transformation en forme agressive.

LES OPTIONS

La chimiothérapie

La prise en charge du lymphome folliculaire a reposé pendant de nombreuses années sur l’utilisation des agents alkylants (chlorambucil, cyclophosphamide ou plus récemment la la bendamustine) associés ou non aux anthracyclines (protocoles de type CVP - cyclophosphamide, vincristine, prednisone) et CHOP (cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine, prednisone).

L'introduction des analogues de purine (en particulier la fludarabine) s'est faite dans les années 1990.

Les traitements intensifs de type autogreffe ou greffe allogénique peuvent être proposés en cas de rechute ou avec des formes graves de la maladie.

La radiothérapie

C'est une option qui peut être utilisée dans les lymphomes folliculaires localisés, de stade I selon la classification d’Ann–Arbor.

L'immunothérapies

La révolution thérapeutique est survenue à la fin des années 1990 avec un anticorps monoclonal dirigé contre l’antigène CD20, le rituximab. Utilisé en monothérapie (4 injections hebdomadaires) chez des patients en rechute, cet anticorps permet d’obtenir une réponse clinique significative chez environ la moitié des patients et ce pour une durée d’environ un an.

En association avec des protocoles de chimiothérapie classique, le rituximab permet de modifier très significativement l’histoire naturelle de la maladie.

Pronostic à 5 ans

Tranche d’âgeSurvie à 5 ans
De 15 à 44 ans 97 %
De 45 à 64 ans 92 %
De 65 à 74 ans 82 %
À 75 ans et plus 76 %

Mise à jour

16 septembre 2020