La prévention

L'alimentation...

LE POINT SUR LA QUESTION...

A ce jour, il n'y existe pas de moyens sûrs pour éviter un cancer du sein. Cependant, un certain nombre règle d'hygiène de vie peuvent y contribuer.

Les régimes pauvres en graisses

Si les résultats des études sont divergentes concernant l’apport en viande rouge, le risque de cancer du sein est augmenté pour les graisses saturées d’origine animale, et au contraire diminué pour l’apport en fibres.

LES OMÉGAS 3, UNE SOURCE DE POLÉMIQUE...

La relation entre la consommation et, par voie de conséquence, les concentrations dans le sang et le tissus, d’oméga 3 et le risque de cancer du sein a fait l’objet de nombreux études dont les conclusions sont variables.
Selon les études, c’est l’apport en poisson et/ou la quantité d’acides gras oméga 3 consommée qui étaient évalués.

La consommation de poisson

Dans ces études, la consommation de poisson n’a pas d’effet protecteur.

La consommation d'omégas 3 (huiles de poisson)

A l'opposé, les études mettent en évidence une relation inverse entre la consommation d’oméga 3 à longue chaîne et l’incidence du cancer du sein. Cette réduction relative du risque est de l'ordre de 14 % (intervalle de confiance allant de 6 à 22 %) chez les femmes dont l’apport en huile de poisson est le plus élevé par rapport à celle qui en consomment le moins. De plus, les chercheurs on mis en évidence une relation dose-effet. De ce fait, une augmentation de 0,1 g d’acides gras à longue chaîne est associée à une baisse de 5 % de l’incidence du cancer du sein. 
Cependant, l’effet des omégas 3 diminuent beaucoup lorsque l'on tient compte de l’IMC (indice de masse corporelle) ce qui démontre que l'effet bénéfique des huiles de poisson est en partie liée à des facteurs confondants, comme l'obésité, la sédentarité ou le diabète. De ce fait, les spécialistes estiment qu'il n’est pas légitime de considérer les omégas 3 comme des agents pouvant protéger du cancer du sein.

UNE RÉPONSE : LE DÉPISTAGE...

Pour le moment, le plus important est de suivre attentivement les propositions faites pour le dépistage ou une détection précoce. Ceci ne va pas forcément éviter un cancer du sein mais peut contribuer à le découvrir lorsque les chances de traitement avec succès sont les plus grandes.

L'activité physique

LA SÉDENTARITÉ

Elle serait responsable de 11 % des cancers du sein.

AVOIR UNE ACTIVITÉ PHYSIQUE

En prévention primaire

Il est recommandé, en particulier après la ménopause , 30 minutes d’activité physique cinq jours sur sept, ce qui entraîne une diminution des graisses (et donc de la conversion androgènes-œstrogènes par l’aromatase située dans la graisse) et du taux d'insuline.
L'activité physique réduit le
risque de cancer du sein d'environ 20 %...
L’impact de l’ activité physique semble d’autant plus important dans le sous-groupe de cancer du sein survenant après la ménopause, avec une réduction du risque évalué jusqu’à 80 %. De même, on observe une réduction du risque de 6 % (variant entre 3 et 8 %) pour chaque heure additionnelle d’ activité physique par semaine.

En prévention secondaire ou tertiaire

Enfin,
l'activité physique après le diagnostic de cancer du sein (avec traitement) permet une réduction des récidives de 24% et de la mortalité de 34% !!!

Quelques conseils simples de prévention...

Allaiter
Arrêter le tabac
Faire de l’exercice physique
Lutter contre le surpoids
Réduire sa consommation d’alcool

Le suivi en cas de mutation génétique BRCA

LE CONTEXTE

Lors de la consultation d’oncogénétique

On vous suggérera une  analyse moléculaire pour les gènes
BRCA1 et BRCA2 .
Il s'agit d'une simple  prise de sang qui permet l’étude de l ’ADN génomique lymphocytaire. Sa sensibilité n'est actuellement que de 80 %, de ce fait, un résultat négatif n’exclue pas totalement le risque de cancer du sein pour vous et votre descendance. Information que vous devrez divulguée à la fratrie, selon la nouvelle loi.

@ Pour plus de détails, allez au chapitre ONCOGENETIQUE.

LE RISQUE

Mammaire


Les modalités de prise en charge sont proposées sous forme d’un programme personnalisé de suivi (PPS) à l’occasion d’une réunion de concertation pluridisciplinaire d’oncogénétique (ou RCP) où sont éventuellement discutées les interventions de réduction du risque.
Les modalités de suivi et de prise en charge de ce risque comprennent :

  • Un examen clinique bisannuel, à partir de 20 ans,
  • Annuellement, une mammographie de dépistage, une échographie et une IRM mammaire, à partir de 35 ans, ou 5 ans avant l'âge du diagnostic d'un cancer du sein dans la fratrie

 

L’alternative est une mastectomie bilatérale prophylactique avec reconstruction.

Ovarien

Les modalités de suivi et de prise en charge de ce risque associé impliquent les mesures suivantes :

  • Dès 35 ans, annuellement, un examen clinique avec échographie pelvienne et mesure du marqueur tumoral CA125
  • Dès 35-40 ans, en cas de mutation BRCA1 ou à 50 ans, en cas de mutation BRCA2 , une ovariectomie associée e à une annexectomie prophylactique par cœlioscopie sans hystérectomie

Pour vous aider à prendre une décision, les niveaux de risque

Élévation du risque cancer en fonction de la mutation génétique (en %)BRCA1BRCA2
D'un cancer du sein < 70 ans 51 à 75 33 à 54
D'un cancer de l’ovaire < 70 ans 22 à 51 4 à 18
D'un cancer du sein < 45 ans 25 à 40 7 à 20
D' cancer de l’ovaire < 45 ans 10 1
D'un cancer du sein controlatéral (risque annuel) 5 3
D'un cancer de l’ovaire et du sein 24 8

Intégrer les limites de la surveillance en cas de mutation BRCA1 ou BRCA2....

La surveillance ne permet pas d’éviter la maladie

La plupart des lésions identifiées seront des cancers invasifs associés à un risque faible mais non nul de décès

Elle ne garantit pas la découverte d’une tumeur de petite taille

Les cancers d'intervalle (entre deux examens), sont possibles en cas de mutations BRCA1

LES OPTIONS POUR LES FEMMES à haut risque

LA CHIRURGIE

La mastectomie bilatérale préventive


Toutes les études récentes ont montré que cette technique réduisant de 90 % le risque de développer un cancer du sein.
La mastectomie préventive bilatérale avec conservation du mamelon et reconstruction mammaire immédiate est donc une option pour certaines femmes qui ont un très haut risque de cancer du sein comme une mutation confirmée BRCA1 et BRCA2 . Le but de l'intervention est de réduire ce risque par l'ablation des deux seins avant le diagnostic d'un cancer du sein.


L’âge de réalisation de l'opération

Cette décision relève de votre choix mais, de toutes façons, elle ne sera pas réalisée avant 30 ans.
 

En pratique...

L'équipe médicale vous informera en détail sur les avantages, les risques, les inconvénients et les complications inhérentes à la reconstruction mammaire. Vous aurez une consultation avec un psychologue clinicien, si possible avec votre conjoint.

Au terme de cette procédure, vous aurez un délai de réflexion d'au moins 4 mois.

L'ablation des ovaires


L'annexectomie bilatérale en pré-ménopause réduit le risque de cancer du sein de moitié. Elle est fortement recommandée dès l’âge de 40 ans pour les patientes présentant une mutation du gène BRCA1 et entre 45 et 47 ans, pour celles présentant une mutation du gène BRCA2. Dans ce dernier cas, l’âge auquel est pratiquée l’intervention pourrait être retardé à 50 ans en l’absence d’antécédent familial de cancer de l’ovaire ou en fonction de la localisation de la mutation délétère, sur la base de l’existence d’une corrélation entre génotype et phénotype.
La chirurgie ovarienne réduit probablement le risque de cancer du sein associé à une mutation BRCA1 mais cet effet est surtout le fait des tumeurs qui expriment les récepteurs hormonaux.

L'HORMONOTHÉRAPIE

Les modulateurs sélectifs des récepteurs aux estrogènes (SERM)

Le tamoxifène
C’est un médicament antiœstrogène utilisé depuis de nombreuses années comme traitement adjuvant du cancer du sein, notamment pour réduire le risque de récidive dans les cancers du sein opérés et de deuxième cancer du sein controlatéral.

Les résultats de l'étude 
NSABP1 publiés en 2005 ont montré que les femmes à haut risque (patientes avec antécédents familiaux) développent moins souvent la maladie (réduction relative du risque de cancer de 45%) après environ 4 ans de prise régulière de tamoxifène. Cet effet préventif porte essentiellement sur les tumeurs exprimant des récepteurs hormonaux.
Il est encore trop tôt pour savoir si ce traitement empêche vraiment le développement de nouveaux cancers du sein ou si l’effet du tamoxifène, dans cette étude, n'a été que de traiter de petits cancers encore indétectables, mais qui auraient pu être guéris par le tamoxifène si on les avait laissé évoluer pour devenir détectables. Pour l'instant, le recul de cette étude est trop faible pour démontrer une diminution de la mortalité par cancer du sein par la prise préventive de tamoxifène chez les femmes à haut risque.


Le raloxifène (Evista™)
Tout comme le tamoxifène, ce médicament bloque l'effet des œstrogènes sur le tissu mammaire. Il est utilisé pour prévenir l'ostéoporose et diminuer le risque de fractures.

Dans l'étude MORE  (JAMA 1999;281:2189-97) , destinée à évaluer l'influence du raloxifène sur la perte osseuse (ostéoporose), les investigateurs ont également noté que ce médicament semblait diminuer le risque relatif de cancer du sein de 65 % (Intervalle de confiance de 42 à 79 %).

L’essai MORE a été suivi par l’essai CORE (Continuing outcomes relevant to Evista®) portant sur 4 011 patientes incluses dans l’essai MORE. ces patientes ont été randomisées entre la prise pendant 4 ans supplémentaire d’un placebo (n = 1 286) ou de raloxifène à la dose de 60 mg/j (n = 2 725).
Pendant ces quatre années supplémentaires, 61 Cancers du sein ont été détectés : 30/1 286 dans le groupe placebo et 31/2 725 dans le groupe raloxifène. Cette différence correspond à une réduction relative du risque de 59 % de l’incidence des cancers du sein invasifs (52 des 61 cas). Néanmoins, cet effet n’est, encore une fois, retrouvé que pour les cancers exprimant les récepteurs aux estrogènes (RE+). Cette réduction ne concerne pas les cancers in situ. En effet, 9 cancers in situ ont été détectés par cette étude, 2 dans le groupe placebo et 7 dans le groupe raloxifène.
En cumulant les deux essais, on note une réduction relative du nombre de cancers du sein de 66 %, avec 58 cas dans le groupe placebo contre 40 cas dans le groupe raloxifène.

L’étude
STAR (Study of TAmoxifen and Raloxifene) , portant sur 22 000 femmes ménopausées et à haut risque de cancer du sein a comparé l'efficacité du raloxifène et du tamoxifène donné pour la prévention des cancers du sein.
Les auteurs n’ont pas observé entre les deux groupes de patientes de différence d’incidence des cancers invasifs du sein  ainsi que le nombre et les causes de décès.
Le nombre de cancers du sein non invasifs a été plus faible dans le groupe tamoxifène que dans le groupe raloxifène mais l’analyse ne montre pas de différence significative.
Une différence non significative a été également observée pour l’incidence des cancers de l'endomètre avec 36 cas dans le groupe tamoxifène et 23 dans le bras raloxifène.
 

Ce qu’il faut en penser…

Les SERM (tamoxifène ou raloxifène) pourraient, à terme, être autorisés pour certaines femmes à très haut risque, comme par exemple, en cas :

  • D'un cancer in situ
  • D'une hyperplasie mammaire avec atypies
  • De patientes à risque héréditaire élevé, avec deux antécédents familiaux du 1 er degré
  • De la présence d’une mutation du gène BRCA1 ou BRCA2

 

Cependant cette indication d’utilisation, en préventif chez les patientes à haut risque, n’est pas encore homologuée en France. De plus, il faut prendre en compte le rapport bénéfice-risque de ce type de traitement en raison de l’augmentation, liée au traitement, du risque thromboembolique et de cancer de l’endomètre.

Les inhibiteurs de l’aromatase

Le premier essai publié concerne l'examestane (Aromasine).
L’essai NCIC CTG MAP 3 publié dans le New England Journal of Medicine (2011;364:2381-91) a inclus 4560 femmes ménopausées d'âge moyen 62 ans à haut risque de cancer du sein entre 2004 et 2010 (cancers in situ, lésions dysplasiques ou atypiques, score de Gail élevé - âge des premières règles, âge à la naissance du premier enfant, l’existence de cas de cancers du sein chez une mère ou une sœur, le fait d’avoir eu une biopsie du sein etc.)
Au terme de 35 mois d’observation, on a constaté 11 cas de cancers invasifs du sein chez les femmes sous exemestane et 32 cas chez les femmes recevant le placebo.
En termes d’incidence annuelle, la prise d’exemestane permet une réduction du risque relatif de 65 %
(Intervalle de Confiance 95 % de 30 à 81 %, p= 0.002 ) des cancers invasifs et une réduction globale (cancers invasifs et non invasifs) du risque relatif de 53 % (Intervalle de Confiance 95 % de 21 à 73 %, p= 0.004).

Plusieurs autre essais sont en cours chez les femmes ménopausées. L’étude IBIS-II (The Lancet 2020;95(10218): 117-122) a examiné l'influence de l’anastrozole sur 3864 femmes e a conclu à une réduction du risque de cancer du sein sur cette popularion. . L’étude APRES concerne les femmes porteuses d’une mutation des gènes BRCA1 et BRCA2 et étudie l’intérêt de l’exemestane. 
 

@ Pour en savoir plus, allez au chapitre HORMONOTHÉRAPIE

L’aspirine et les antinflammatoires (AINS)

Une étude récemment publiée semble montré une diminution du risque de développée la maladie chez les femmes prenant régulièrement de l’aspirine ou des antiinflammatoires comme l’ibuprofène.

LA PREVENTION DU CANCER DU SEIN

Efficacité reconnueEfficacité probable
  • Mastectomie préventive chez les femmes à très haut risque (mutations BRCA1 / BRCA2 )
  • L'activité physique
  • L’ovariectomie en pré-ménopause chez les femmes présentant une mutation BRCA1 ou BRCA2
  • Une première grossesse avant 25 ans
  • L’allaitement pendant au moins 6 mois
  • Peut être
    • Le tamoxifène
    • Les inhibiteurs de l’aromatase (examestane, anastrazole)
    • La metformine (antidiabétique)

 

 

 

Mise à jour

31 mars 2020