Selon le stade et le type de cancer

DEUX MESSAGES...

Une maladie, même disséminée, guérie dans plus de 60 % de cas.
Même en l'absence de lésion détectable, une élévation secondaire ou l'absence de normalisation des marqueurs tumoraux traduit une maladie active et justifie un traitement.

En cas de séminome localisé (TGS)

LA TUMEUR est in situ (NGIS)


Le traitement de la NGIS isolée est la radiothérapie scrotale (18 à 20 Gy).
Comme elle peut être à l'origine d'une infertilité et parfois d'un hypogonadisme, si vous avez un désir de paternité, la radiothérapie le traitement pourra être différé pour cette lésion précancéreuse.

LA MALADIE EST DITE LOCALISÉE (STADES I) ... 

On parle de maladie localisée pour les tumeurs au stade I ou pour les tumeurs classifiées T1 à T4/N0/M0.
A ce stade, c’est une maladie essentiellement locale dont la guérison est obtenue dans 99 % des cas.

Son traitement

Il est chirurgical c’est l’ablation du testicule malade, ou orchidectomie. Les facteurs de risque de rechute sont, une tumeur de 4 cm ou plus et/ou une atteinte du rete testis .

Les traitements complémentaires...

Il existe trois options possibles, validées sur le plan scientifique, pour les traitements complémentaires.

Une radiothérapie adjuvante
Ce n'est pas une option en première intention en situation adjuvante pour les jeunes patients en raison de son impact sur la fertilité.
C’est l’option de choix en raison de la radiosensibilité de la tumeur à la dose de 20 à 24 Gy en 15 fractions dirigée sur les ganglions para-aortiques.
Elle est centrée sur les chaines ganglionnaires lombo aortique et iliaque du côté de la tumeur (dite homolatérale – en patte de chien). Elle peut être proposée en raison du risque de métastases ganglionnaires occultes, présentes dans environ 15 % des cas.

Une chimiothérapie adjuvante
Une cure unique de carboplatine (AUC7) est le nouveau standard. Ce traitement réduit le risque métastatique à environ 5 %.
 
Une option : une surveillance stricte en place des traitements adjuvants...

Elle consiste en des scanners abdominaux et thoraciques et en la mesure des marqueurs tumoraux à intervalles très réguliers.
C’est une option parfois retenue pour les tumeurs de moins de 6 cm chez les patients de moins de 35 ans car le taux de rechute est faible (5 %) et que dans ce cas une chimiothérapie de rattrapage est très efficace.
Parmi les inconvénients de la stratégie de surveillance, il faut souligner la nécessité d’un long suivi sur une période d'au moins 5 ans.

En cas de séminome (TGS) évolué

LA CHIRURGIE DANS TOUS LES CAS...

Le premier temps du traitement est chirurgical par l’ablation du testicule malade, ou orchidectomie.

PLUSIEURS SITUATIONS...

Les tumeurs de faible volume (IIA-IIB < 3 cm)

Une radiothérapie complémentaire est recommandée pour les stades IIA (30à 36  Gy en "crosse de hockey") et les stades IIB < 3 cm (30 Gy en crosse + boost 6 Gy).
La chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP en cas de contre-indication à la bléomycine) est une alternative de plus en plus proposée, notamment pour les stades IIB < 3 cm.

Pour les formes plus évoluées (IIB ≥ 3 cm-IIC-III)

En cas de séminome métastatique (plus avancé que IIB ≥ 3 cm) de bon pronostic

Le traitement standard consiste en une chimiothérapie : 3 BEP ou 4 EP (en cas de contre-indication à la bléomycine). L'alternative à ce protocole consiste en l’administration de 4 VIP (vinblastine, ifosfamide et cisplatine).
À 3 ans, le taux de survie sans récidive est de plus de 80 % et la survie globale de près de 90 %. De plus, une étude récente montre un taux de survie spécifique proche de 100 % avec 4 cycles d’EP dans cette situation

Pour les formes de pronostic dit "intermédiaire"

Le traitement est la chimiothérapie ou 4 VIP.
À 3 ans un taux de survie sans récidive est de plus de 80 % et la survie globale de près de 90 %.

EN CAS DE RECHUTE

Après ces premières lignes de chimiothérapie, un traitement de seconde ligne est recommandé.
Il associe vinblastine, ifosfamide et cisplatine (VIP) ou une autogreffe de moelle permettant des traitements à haute dose associant carboplatine et étoposide.

En cas d'une tumeur non-séminomateuse (TGNS) localisée

AU STADE I (T1 à T4/N0/M0)

Le traitement initial est dans tous les cas la chirurgie avec l'ablation du testicule malade ou orchidectomie.
Le risque de rechute est de l'ordre de 30 %. facteur de risque de rechute est la présence d'emboles vasculaires lors de l'intervention.
Comme cette maladie devient rapidement systémique, en plus de l’orchidectomie, des traitements complémentaires peuvent être proposés. Il existe plusieurs options validées.

Une option : la surveillance stricte

Elle est basée sur la réalisation de scanners abdominaux et thoraciques et la mesure des marqueurs tumoraux pendant 5 ans.
Il faut savoir que cette option est associée avec un certain risque de rechute qu'il faut prendre en compte dans le suivi.
Elle s'adresse aux tumeurs à faible risque de type pT1/N0/M0 lorsque les marqueurs sont normaux.
En cas de rechute, une chimiothérapie comportant 3 cycles de « BEP » est proposée.

Une chimiothérapie adjuvante

C'est l'option habituelle si la tumeur est de faible risque, avec des marqueurs positifs et un un scanner normal.
Dans ce cas, on propose 1 ou plus rarement 2 cycles de BEP. La recherche clinique a montré que deux cycles de BEP d’emblée réduisent le risque d’évolution métastatique à moins de 1 %.

Un curage ganglionnaire lombo aortique

Il n'est proposé que lorsque la tumeur présente un risque élevé, en particulier si le taux de bêta HCG > 10000 UI/l et celui de αFP > 1000 ng/ml.
Le curage réduit le risque de rechute mais peut provoquer une anéjaculation.
Certaines équipes proposent une chimiothérapie adjuvante constituée de 2 cures de BEP.

AU STADE II (N+/M0)

Le traitement initial est toujours la chirurgie avec l’ablation du testicule malade.
Les traitements adjuvants validés sont une chimiothérapie de première intention qui est souvent proposée :

  • Le volume tumoral est faible, la chimiothérapie habituelle consiste en 3 cycles BEP ou 4 cycles de EP
  • Le volume tumoral est plus important, une chimiothérapie intensive VIP (Vinblastine + Ifosfamide + cisPlatine) ou super-BEP est proposée. Dans certains cas, on peut avoir recours à d'éventuelles autogreffes de moelle osseuse pour passer le cap de l'insuffisance de production des globules du sang périphérique.

Cette chimiothérapie peut être suivie d'un curage ganglionnaire lombo aortique pratiquée dans un centre expert.

En cas de tumeur non-séminomateuse (TGNS) évoluée

GLOBALEMENT

Une guérison est encore obtenue dans environ 60 % des cas et beaucoup de malades sont en vie à 10 ans.

PLUSIEURS CAS DE FIGURE...

C'est une forme dite "de bon pronostic"

La chimiothérapie repose sur 3 cycles de BEP (Bléomycine 30 UI J1-8-15 +  Étoposide 100 mg/m² J1 à 5  + cisPlatine 20 mg/m² J1 à 5) ou 4 cycles d’EP en cas de contre-indication à la bléomycine 

Le volume tumoral est faible - stade IIA

Dans ce cas, on peut vous proposer un curage ganglionnaire (lymphadénectomie retropéritonéale - LDNRP) en alternative à la chimiothérapie.
En cas de critères histo-pronostiques défavorables (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), une chimiothérapie adjuvante (2 BEP) sera discutée.
Ces deux approches conduisent à un taux de rémission complète de 98 % .

Dans le cas où il n'y a pas d'élévation des marqueurs, on peut vous proposer soit une surveillance avec une réévaluation à 6 semaines, soit uner lymphadénectomie retropéritonéale.

Le pronostic est qualifié "intermédiaire"

Dans ce cas, le traitement est une chimiothérapie comportant 4 cycles de BEP. En cas de contre-indication à la bléomycine, le protocole de chimiothérapie consistera en 4 cycles de VIP tous les 21 jours (Vépéside 75 mg/m² + Ifosfamide 1,2 g/m² + cisPlatine 20 mg/m² + Mesna 1,5 g/m² (pour protéger la vessie) de J1 à J5.

Le pronostic est qualifié de "réservé"

Dans ce cas vous recevrez un premier cycle de BEP. Entre J18 et J21, la décroissance des marqueurs sera évaluée.

  • Si les taux diminuent, vous recevrez 3 cycles de chimiothérapie supplémentaire par BEP, soit 4 au total, suivis d’une éventuelle chirurgie des masses résiduelles.
  • Si les taux ne diminuent pas, on vous proposera un protocole intensifié. En cas de contre-indication de l’utilisation de la bléomycine, vous recevrez un traitement par 4 cycles de VIP.
    .

EN CAS DE RECHUTE

Environ 50 % des patients peuvent encore être guéris... En chimiothérapie de seconde ligne, on peut vous proposer 

  • Vépeside 75 mg/m² + Ifosfamide 1,2 g/m² + cisPlatine 20 mg/m² + Mesna 1,5 g/m² de J1 à J5 tous les 21 jours
  • Paclitaxel + ifosfamide + cisplatine
  • Une chimiothérapie dense comprenant du carboplatine et l'étoposide. 

Les traitements de rattrapage

LE CONTEXTE

Les rechutes sont fréquentes les 2 premières années mais elles répondent en général bien à la chimiothérapie.

LES OPTIONS 


La chimiothérapie

Une chimiothérapie de seconde ligne ou de rattrapage est alors une option efficace. En général, elle consiste en 4 cycles de VIP. Une autre option est un TIP (Paclitaxel + Ifosfamide + cisPlatine).
Des essais thérapeutiques sont en cours pour étudier de nouveaux protocoles, CISCA/VB», POMB/ACE et l’intérêt d’une augmentation des doses de chimiothérapie comprenant, par exemple, un VIP, un BVP suivi d’un BEP ou d’un EP.

La chirurgie ganglionnaire adjuvante

Pour les séminomes, la tumeur est radio- et chimiosensible. Cela rend inutile, le plus souvent, une chirurgie en cas de métastase(s).
Dans le cas d’une forme non-séminomateuse, un traitement chirurgical des masses ganglionnaires restantes pourra être proposé.

La chirurgie adjuvante des métastases pulmonaires

Une résection des métastases pulmonaires peut être envisagée après le curage ganglionnaire, si l’examen des ganglions rétropéritonéaux révèle qu’il n’y a que des cellules nécrosées.

LES OPTIONS EN FONCTION DU TYPE DE RECHUTE

En cas de maladie progressive et réfractaire

Dans ce cas, une nouvelle ligne de chimiothérapie utilisant de nouveaux médicaments vous sera proposée. Une autre option est l’utilisation d’un protocole de chimiothérapie intensive séquentielle conjointement avec l’utilisation de facteurs de croissance médullaire. Parfois, plus rarement, la chirurgie de rattrapage peut être proposée.

En cas de rechute précoce

La stratégie consiste en une chimiothérapie de rattrapage standard, suivie de l’exérèse des lésions résiduelles.

En cas de rechute tardive

Par définition, on parle de rechutes tardives lorsque les récidives surviennent au minimum deux ans après rémission complète et parfois, exceptionnellement, de 5 à 20 ans plus tard.
Elles sont plus complexes à traiter et peu sensibles à la chimiothérapie. De ce fait, le traitement habituel est la chirurgie si le site est unique et l’exérèse complète.

Traitements des séminomes et des tumeurs germinales non séminomateuses

Stades localisésStades avancés

Chirurgie

Surveillance active

Chimiothérapie

Radiothérapie pour les séminomes

Curage lombo-aortique pour les tumeurs non séminomateuses

Chirurgie

Chimiothérapie immédiate dans les tumeurs germinales non séminomateuses

Conditionnelle dans le séminome (fonction de la taille du résidu et du résultat de la TEP)

Évaluation de l'extension et du groupe pronostique ⇒ chimiothérapie adaptée au pronostic ⇒ chirurgie des lésions résiduelles

 

 

 

 

 

 

Mise à jour

13 avril 2020