La chirurgie

Selon le site de la tumeur

EN PRÉAMBULE...

La chirurgie est, à ce jour, le seul traitement curatif du cancer du pancréas.
Elle doit être systématiquement envisagée après évaluation de la résécabilité de la tumeur et tenant compte des éventuelles comorbidités.
De fait, l'intervention n’est réalisée que chez environ 20 % des malades et concerne essentiellement, les tumeurs de petites taille (moins de 2 à 2,5 cm de diamètre), n’envahissant pas les vaisseaux ou les organes de voisinage et sans métastase.

POUR LES CANCERS DE LA TÊTE DU PANCRÉAS


L’opération s’appelle la duodéno-pancréatectomie céphalique (DPC). C’est l’opération la plus souvent proposée.

La technique en a été décrite par le chirurgien américain Allen Oldfather Whipple (1881–1963) en 1935. Au cours de l’intervention, le chirurgien procédera à l’ablation de la tête et du col du pancréas, du duodénum, de la vésicule biliaire et des ganglions adjacents, comme l'indique le dessin de gauche.
Les indications de la pancréatectomie totale sont rares ; la principale indication est l'existence d'une tumeur intra-canalaire papillaire et mucineuse diffuse dégénérée.
La reconstruction consistera en une anastomose soit pancréatico-gastrique soit pancréatico-jéjunale.

POUR LES AUTRES LOCALISATIONS

La spléno-pancréatectomie gauche (SPG) avec splénectomie (ablation de la rate) est la meilleure option.
En raison de la position du corps et de la queue du pancréas, les tumeurs affectant ces sites peuvent se développer pendant un certain temps avant que n'apparaissent des symptômes comme la jaunisse ou les douleurs. Lorsque ces symptômes apparaissent, le cancer est à un stade avancé et il y a souvent déjà des métastases. Pour cette raison, la majorité des patients n’est pas candidat pour une chirurgie radicale.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE

La recherche clinique a montré que la lymphadénectomie étendue, comportant un curage du pédicule hépatique, du tronc coeliaque, de l’artère mésentérique supérieure (AMS), et de l’espace rétropéritonéal en regard du bloc duodéno-pancréatique (aortico-cave), était associée à une amélioration de la survie.

Le traitement adjuvant est maintenant systématique quels que soient les statuts T, N et R...

LE RATIONNEL

On sait maintenant que le pronostic de la maladie est meilleur chez les patients ayant reçu un traitement adjuvant que chez ceux qui ne l'ont pas suivi. Les résultats des études cliniques ont montré que le traitement adjuvant permet, quels que soient les statuts T, N et R :

  • De retarder les récidives
  • D'augmenter significativement le nombre de patients en vie

Dans tous les cas, c'est l'équipe pluridisciplinaire composée du chirurgien, du médecin anatomopathologiste, du radiologue et du cancérologue qui, au cas par cas, évaluera en RCP l'intérêt d'un tel traitement.

EN PRATIQUE

Les classiques

Une chimiothérapie comprenant une association de 5-FU et d'acide folinique (F5-U/FOL) qui est programmée pour 6 cycles. Une alternative est 12 cycles de LV5FU2 simplifié.
En cas de marge positive (résection R1 ou R2), une association radio-chimiothérapie (50,4 gy avec 5-FU en perfusion continue ou capécitabine) est préconisée par certains spécialistes après une chimiothérapie comprenant la gemcitabine ou le 5-FU/AF.

Demain...

Le protocole FOFIRINOX modifié (5-FU, AF, irinotécan, et oxaliplatine) pendant 6 mois (12 cycles) pourrait devenir un standard chez les patients en très bon état général. 

Quels sont les moyens utilisés pour contrôler votre maladie ?

LE CONTEXTE

Souvent, au moment du diagnostic, le cancer du pancréas est déjà à un stade avancé avec ou sans métastases. Pour cette raison, nombre de patients ne peuvent prétendre à un traitement chirurgical radical, d’emblée. Les gestes chirurgicaux ont, alors, comme objectif de contrôler la maladie et de traiter certaines complications aiguës comme une occlusion intestinale ou une jaunisse sévère. Elle peut aussi avoir pour objectif de supprimer la douleur comme par le blocage des nerfs du plexus cœliaque.


LES PROTHÈSES

Leur insertion

Le choix entre endoscopie et chirurgie fait l'objet de débat entre spécialistes. La tendance actuelle plaide en faveur des techniques endoscopiques.
L’utilisation de prothèses métalliques, couvertes ou non, a amélioré l'efficacité de cette approche en augmentant significativement le temps sans obstruction. des prothèses.

Biliaires

Ces méthodes consistent à insérer une prothèse en plastique ou métallique dans les voies biliaires pour les maintenir ouvertes et diminuer l'intensité d'un ictère ou le prévenir.
Cette intervention peut se réaliser par endoscopie.


Duodénales

Elles sont indiquées lorsqu'il existe une sténose (rétrécissement du duodénum). Après la pose de la prothèse vous pourrez de nouveau vous nourrir normalement.

LE BLOC CŒLIAQUE

Souvent, en cas de douleur importante, on procède également au blocage du plexus cœliaque. Il peut être réalisé au cours d'une chirurgie ou comme un acte séparé non chirurgical.
Cette intervention soulage les douleurs occasionnées par la tumeur et peut réduire le besoin de médicaments contre la douleur.

La chirurgie, avant, pendant et après…

AVANT L’OPÉRATION

La consultation auprès du chirurgien …

La prise en charge chirurgicale, en général, se passe en deux temps.
Votre cas sera, dans un premier temps discuté lors d'une réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) regroupant les différents spécialistes impliqués dans la définition de la stratégie thérapeutique. Au terme de cette discussion, une proposition de traitement sera formulée.
La proposition de traitement vous sera expliquée en détail par le chirurgien qui vous prendra en charge lors d'une consultation longue spécifique, appelée, consultation d'annonce. Vous pourrez, au terme de cette consultation, rencontrer d'autre membres de l'équipe soignante qui pourront vous expliquer certains points et vous orienter pour régler certains problèmes administratifs.
Quelquefois, les médecins vous donnent des documents pour que vous puissiez en prendre connaissance avant votre intervention, ainsi vous avez tout votre temps pour les lire sans vous sentir pressé.

On peut aussi vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tout tissu ou sang, en plus de ce qui est nécessaire pour le diagnostic. S'ils ne sont pas directement utiles pour vous, ils peuvent être très utiles pour d’autres malades dans l'avenir. On peut aussi vous demander de donner son sang avant l'opération, si une transfusion peut sembler nécessaire. Informez-vous de la nécessité d'une transfusion auprès de votre chirurgien.

La  consultation d’anesthésie préopératoire

Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Ce médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l'aspirine, le Plavix™, le Sintron™, la Pindione™, etc. On peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération.
Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux.
L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe. On vous posera une perfusion intraveineuse pour l'administration de médicaments nécessaires à l’induction et au maintien de l’anesthésie tout au long de l'intervention. Généralement, on demande aux patients de ne pas manger, ni de boire, 8 à 12 heures avant l'opération.

L’INTERVENTION …

La durée de l'intervention dépend du type de chirurgie réalisée. Par exemple, une pancréatectomie totale avec dissection des ganglions lymphatiques dure de trois à quatre heures.

LES SUITES IMMÉDIATES …

Quand vous vous réveillez de l'opération, vous êtes placé en salle de réveil où vous restez jusqu'au réveil en vérifiant que vos signes vitaux, tension artérielle, pouls et respiration sont stables.
Vous serez, assez souvent transféré en unité de soins intensifs pour une durée limitée pour permettre un meilleur contrôle de vos fonctions vitales.


Les « tuyaux »

La sonde gastrique
On vous posera une sonde dans l’estomac pour évacuer toutes les sécrétions de l’estomac pour accélérer la cicatrisation de la suture au niveau du duodénum.
Pendant cette période vous ne pourrez pas vous alimenter par la bouche. On vous nourrira grâce à des perfusions. Ces perfusions permettront d'assurer une nutrition quasi normale (2.000 Kcal/j) grâce au mélange de solutions protéiques et glucidiques et d'émulsions lipidiques. Elle évitera une dénutrition, incident fâcheux chez les opérés digestifs. Dès que cela possible, cette sonde sera retirée et vous pourrez commencer à vous alimenter par la bouche.

Les drains …
Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont placés dans l’abdomen pour drainer le sang et la lymphe qui s'accumulent au cours du processus de cicatrisation.
Les soins du drain comprennent l'évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies.
La plupart des drains sont placés pendant quelques jours. Le drain peut être enlevé, si la quantité de liquide drainé par jour est, inférieure à 30 CC.

Les autres « tuyaux » ….
Vous aurez un « tuyau » dans le nez qui vous apportera de l’oxygène pour vous aider à respirer. Il sera retiré au bout de 4 jours, en moyenne.
Une sonde urinaire sera mise en place pendant quelques jours pour évacuer la vessie et permettre un contrôle précis de votre fonction rénale. Elle est obligatoire si vous avez eu une rachianesthésie (péridurale).

Le lever

Assez rapidement, les médecins demandent aux patients de se lever pour éviter les phlébites. Un traitement anticoagulant (petites piqûres sous-cutanées) sera institué pour une quinzaine de jours et vous devrez porter des bas de contention.

La nutrition

La nutrition parentérale utilisant la voie veineuse profonde (cathéter central situé dans la veine cave supérieure ou la veine cave inférieure) est indispensable lorsque l'assistance nutritionnelle doit être prolongée au-delà de deux ou trois semaines et/ou pour des apports énergétiques élevés (3.000 Kcal/j chez un adulte). L'alimentation parentérale prolongée nécessite une surveillance rigoureuse (asepsie, surveillance métabolique) qui ne peut être véritablement assurée que dans des unités spécialisées. Son risque essentiel est l'infection du cathéter.
On débutera un traitement par insuline pour compenser la perte des cellules secrétant l’insuline. Si vous avez subi une pancréatectomie totale, l’équipe médicale vous apprendra à utiliser l’insuline en fonction de la valeur de la glycémie (taux de sucre dans le sang).

LA DURÉE DE VOTRE SÉJOUR À L'HÔPITAL

En général, la durée d’hospitalisation est de 8 à 10 jours mais elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en postopératoire. A ceci, peut s’ajouter un séjour en maison de convalescence pour vous aider à mieux récupérer, surtout si vous êtes seul ou si vous ne pouvez pas vous faire aider.

Mise à jour

30 novembre 2018