Selon les phases de la maladie

Des progrès thérapeutiques spectaculaires....

1975 : allogreffe

1983 : interféron

2000 : ITK première génération : imatinib

2006 : ITK de seconde géneration : nilotinib, dasatinib et bosutinib

2010 : ITK de troisième génération : ponatinib

2017 : génériques de l'imatinib

2018 : l'arrêt des ITK chez les patients en réponse moléculaire profonde

Traitement de la phase chronique

LES THÉRAPIES CIBLÉES :

Le  Glivec™ : Une révolution thérapeutique

C’est le traitement de première intention. C
es recommandations actuelles pour le traitement initial à la phase chronique se basent sur les résultats de l'étude IRIS ( International Randomized Study of Interferon and STI571). Après 6 ans de suivi la survie globale estimée est de près se 90 % pour les patients traités en première intention par ce médicament, à la dose de 400 mg/jour.

Important pour vous...
 

S i vous êtes en réponse cytogénétique précoce, c'est-à-dire dans les 12 mois qui suivent le début du traitement et si celle-ci est persistante au delà de 4 ans, vous avez un risque extrêmement faible d'évoluer vers une accélération ou une crise blastique dans les années qui suivent.

En cas d'échec..

Les rares échecs thérapeutiques surviennent le plus souvent vers la seconde année du traitement.
Sont alors proposés d'autres thérapies ciblées appartenant à la même classe thérapeutique.  le dasatinib (Sprycel ), le nilotinib (Tasigna™), le bosutinib (Bosulif ™) et le ponatinib (Iclusig™).
C'est une option que l'on vous proposera en l'absence de réponse cytogénétique complète à 12 mois.

L'IMMUNOTHÉRAPIE

L'Intron-A™ est administré à raison d’une injection sous-cutanée de 5 millions d’unités, trois fois par semaine pendant 18 mois. L’immunothérapie par Intron-A™ peut être administrée en conjonction d’une chimiothérapie à base d’Aracytine™.
L’arrivée de nouveaux traitements et notamment des inhibiteurs de tyrosine kinase a modifié l’utilisation de l’interféron-alpha dans la LMC. Ce traitement n’est désormais plus utilisé que lorsqu’il n’est pas possible de recourir aux inhibiteurs de tyrosine kinase ou lorsque ceux-ci se révèlent inefficaces

LA CHIMIOTHÉRAPIE CONVENTIONNELLE

Elle est moins en moins proposée depuis l'introduction des thérapies ciblées car son efficacité est modeste et n'aboutit pas à une réponse cytogénique, c'est-à-dire que le chromosome de Philadelphie est toujours présent. .
Plusieurs médicaments, administrés par voie orale, peuvent être proposés : l'Hydréa™, le Myléran™ ou à l’Aracytine™ (cytarabine). Leur efficacité sur la maladie est jugée sur les résultats des prises de sang (NFS).

La dose est adaptée en fonction de la réponse thérapeutique et de la tolérance du médicament. Ces médicaments permettent d’obtenir une rémission clinique et hématologique (NFS normalisée). L 'avantage de cette option est d'être bien tolérée.

CAS PARTICULIERS D'UNE GROSSE RATE

Dans ces conditions une ablation chirurgicale de la rate (splénectomie) ou une irradiation splénique sont des options possibles. C'est une action palliative qui vise à supprimer les symptômes et le risque de rupture. 

En pratique, à la phase chronique

 

Options de traitement

Traitements d'accompagnement

  • Chimiothérapie ciblée :
    • Première intention : Glivec™
    • Ensuite, Sprycel™, Tasigna ™
  • Chimiothérapie conventionnelle orale
  • Immunothérapie par interféron
  • Greffe de moelle
  • Des boissons abondantes (3 l par jour)   
  • Du Zyloric™
  • De l’aspirine ou Plavix™ (pas de paracétamol – Doliprane™ - en même temps que Glivec™)

 

 

Les traitements des autres phases

EN PHASE ACCÉLÉRÉE

En première ligne

L’imatinib, en première ligne de traitement à la posologie de 600 mg/j, est recommandé.
Il faut savoir qu'à ce stade, il existe un risque de mutation ce qui explique la mise en place d’un suivi rapproché et rigoureux.

Ensuite...

Au moindre signe de résistance, une mutation BCR-ABL doit être recherchée. Dans ce cas, le dasatinib (Sprycel™) ou le nilotinib (Tasigna™)
, le bosutinib (Bosulif ™) et le ponatinib (Iclusig™) vous seront proposés.
Si vous avez moins de 65 ans, une allogreffe pourra vous êtes proposée et l’équipe médicale recherchera un donneur HLA compatible dans votre famille ou non, du fait du risque d’échappement de la maladie à ces médicaments.

LE TRAITEMENT EN PHASE BLASTIQUE

Les traitements usuels

L’imatinib mésilate (Glivec™) est recommandé à la posologie de 600 mg/j pour traiter les LMC en transformation aiguë, que la transformation soit lymphoblastique ou myéloblastique.
Le traitement par
dasatinib (Sprycel™) est utilisable à la dose de 140mg/j dans les phases d’accélération et de transformation blastique. .

L'association de l’imatinib 600 mg/j à une chimiothérapie conventionnelle permet d’améliorer sensiblement les résultats pour les phases aiguës myéloïdes. Elle permet une augmentation des taux de réponse cytogéniques complètes (RCC) pour les transformations lymphoïdes aiguës. Si une rémission complète est obtenue, on vous proposera une allogreffe de cellules souches.
 

Si l'évolution se fait vers une leucémie aiguë, les protocoles de traitements de ce type de maladie sont alors appliqués. Ils sont détaillés au chapitre Leucémies Aiguës .

Des essais sont en cours pour tester :

  • De nouveaux médicaments comme un inhibiteur des histones de-acétylasse (HAD), la décitabine (Dacogen™),
  • De nouvelles associations comprenant l’Endoxan, l’Aracytine™ (cytarabine), et le topotécan (Hycamtin™)

Enfin, vous pouvez aussi envisager de participer à un essai thérapeutique.
 

LES GREFFES DE MOELLE OSSEUSE

Ces indications dépendent essentiellement de l'âge et de la compatibilité HLA.

L'allogreffe standard

C’est un traitement curatif de la maladie. Elle permet, grâce au conditionnement et à l'effet GVL (Greffon Versus Leucémie), l'élimination des cellules tumorales.
Le greffon de moelle osseuse provient soit d'un donneur familial soit plus rarement d'un donneur compatible HLA appartenant au fichier national du don de moelle.

Elle peut être réalisée en phase chronique dans la première année suivant le diagnostic, de préférence chez les patients les plus jeunes ou ceux présentant la mutation T315I (résistance aux ITK de seconde génération)
Elle faite à partir de la moelle d’un donneur HLA (human leukocyte antigen) identique et après conditionnement par irradiation corporelle ou cyclophosphamide. 


L’allogreffe à conditionnement atténué

Comme l’âge moyen des malades au diagnostic est supérieur à 50 ans, peu de patients peuvent réellement bénéficier d’une allogreffe. Des alternatives à la greffe classique, selon des procédures expérimentales, peuvent vous être proposées.
Ces techniques, chez les sujets plus âgés, associent une tolérance acceptable à une efficacité basée sur la conservation de l’effet antileucémique GVL.

L'autogreffe

C'est une autre option lorsqu'il n'existe pas de donneur compatible HLA. Ces résultats sont inférieurs à l'allogreffe. C'est surtout une option utilisée en cas de rechute chez le sujet âgé de plus 60 ans.

les recommandations thérapeutiques actuelles.

SituationOption
Première ligne Imatinib 400 mg/j
Intolérance à l'imatinib Dasatinib or nilotinib
Réponse suboptimale à l'imatinib à 400 mg/j Poursuite de l'imatinib ou du dasatinib ou du nilotinib
Échec de l'imatinib 2nd Génération : nilotinib, dasatinib, bosutinib
3ème génération : ponatinib
Échec du dasatinib ou du nilotinib Allogreffe
Réponse optimale à l'imatinib Poursuite de l'imatinib à la même dose
Maladie résiduelle indétectable pendant au moins 2 ans Arrêt envisageable de l'imatinib sous certaines conditions

Peut-on envisager l'arrêt de l'imatinib et/ou les autres médicaments de la même classe

Pourquoi proposer un arrêt de traitement ?

L'impact des traitements poursuivis au très long cours sont souvent à l'origine d'effets secondaires, peuvent obérer la qualité de vie et un un coût économique

L’arrêt de l’imatinib chez les patients en réponse moléculaire profonde

Cela pourrait être une option chez les patients traités par imatinib depuis 5 à 10 ans. De fait, plusieurs études ont montré que la stratégie consistant à tenter l’interruption du traitement était faisable, ce d'autant que les patients ayant rechuté ont eu une réponse moléculaire profonde à une une réintroduction du médicament.

A qui proposer une tentative d’arrêt de traitement ?

Un arrêt de l’imatinib ou des produits de la même classe thérapeutique pourrait être proposé à des patients en maladie résiduelle indétectable pendant au moins 2 ans. Cette proposition est documentée par de nombreuses études internationales (> 10 études publiées).

Les contraintes

Cet arrêt implique l’accès et l’adhésion à un suivi moléculaire plus fréquent en milieu spécialisé ainsi que l'accord sur la reprise d’un traitement en cas de repositivation.
La gestion du syndrome de sevrage qui peut se traduire par un tableau douloureux ostéo-articulaire (épaules/hanches) dans les 1 à 3 premiers mois suivant l’arrêt de tout ITK de durée, chez 25% des patients, d'intensité variables mais résolution avec le temps sans séquelles. Sa cause inconnue, mais plus fréquent si durée de traitement longue et antécédent de rhumatisme.

Mise à jour

12 décembre 2018