La chimiothérapie

En quelques mots...

TOUS LES MALADES DOIVENT RECEVOIR UNE CHIMIOTHÉRAPIE...

La chimiothérapie tient une place très prépondérante dans le traitement de la maladie de Hodgkin, quel qu'en soit le stade d'évolution.
Elle est indispensable, même dans les stades localisés favorables de la maladie.
Elle demeure un moyen efficace de traitement, même aux stades avancés de la maladie, permettant encore, dans plus de la moitié des cas, d'obtenir des guérisons.

LE PRINCIPE
 

C’est un traitement ( thérapie ) du cancer à base de médicaments ( chimio ) qui a été mis au point à partir des années 1940.
C’est un traitement systémique parce qu'il intéresse le corps tout entier car les médicaments circulent dans le sang pour atteindre et détruire les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. Les médicaments peuvent être administrés soit par voie intraveineuse (IV) ou par voie orale.
La particularité de ces drogues est qu'elles sont toxiques pour toutes les cellules capables de se diviser. Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme des autres cellules, en empêchant la synthèse d'ADN indispensable à leur duplication et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule).

EN PRATIQUE...

La chimiothérapie est administrée en cycles.
Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos thérapeutique permettant la récupération des lignées cellulaires normales affectées par le ou les médicaments. Elle dure de 3 à 6 mois, selon les schémas thérapeutiques utilisés.
Le protocole de traitement est défini à l'avance par le médecin responsable mais il peut être modifié en fonction de la réponse de la maladie.
Ce traitement est le plus souvent administré en hôpital de jour mais parfois des hospitalisations sont nécessaires en raison du type de traitement ou de votre état de santé.

Des progrès constants...

LE PIONNIER

C'est durant les années 1960 que l'équipe de cancérologues américaine de Vincent T De Vita proposa le premier protocole de chimiothérapie comprenant 4 molécules, le MOPP. Ce protocole fut validé par la recherche clinique en 1993. Le traitement d’attaque comprend 3 à 6 cures de chimiothérapie de 16 jours avec 15 jours entre 2 cures. Des cures de réinductions sont parfois prescrites. Il  comprend les médicaments suivants :

  • À  J1 et J8, par voie intraveineuse
    • M = Méchlorométhine (Caryolysine™) 6 mg/m² en perfusion de 2 heures
    • O = Oncovin™ (vincristine) 14 mg/m²
  • Tous les jours, de J1 à J14 par voie orale
    • P = Procarbazine (Natulan™) 100 mg/m²
    • P = Prédnisolone

Des protocoles dérivés...

Certaines équipes utilisent un protocole dérivé, appelé COPP dans lequel la méchlorométhine est remplacée par le cyclophosphamide ( C ) à la dose de 600 mg/m² donné à J1 et J8.
Dans le LOPP , la méchlorométhine est remplacée par la lomustine ( L ) ou Bélustine™.

Ces indications actuelles

Elles sont limitées, en raison du risque d'induire une leucémie secondaire et de ses conséquences sur la fertilité.

MAINTENANT

De très nombreux médicaments et associations de médicaments anticancéreux (protocole de traitement) ont démontré leur efficacité dans le traitement de la maladie de Hodgkin. La chimiothérapie fait appel à des associations de médicaments comprenant plusieurs médicaments d'action complémentaire.

IMPORTANT...

Plusieurs options existent maintenant. Il est important de savoir que tous ces protocoles ont tous été validés sur le plan scientifique. Ce sont des traitements dits standards.
Le choix d'un protocole plutôt qu'un autre par l'équipe d'oncologie est fonction du type de la maladie, de son extension et de votre état général.

Les nouveaux protocoles

LA CHIMIOTHÉRAPIE DE RÉFÉRENCE : "ABVD"

Chez l'adulte

Cette association, validée en 1982 par Santoro, Bonfante et Bonnadonna, est le nouveau protocole standard de première ligne pour les formes à masse tumorale faible.
Ce protocole de traitement ambulatoire permet de guérir la majorité des patients, avec une toxicité limitée.
Il comporte deux perfusions intraveineuses identique à J1 et J15.

  • A = Adriblastine™ (doxorubicine) 25 mg/m² 
  • B = Bléomycine 10 mg/m²
  • V = Vinblastine (Velbé™) 6 mg/m²
  • D = Déticène™ (dacarbazine) 375 mg/m²

L'administration dure environ 3 heures et se fait tous les 14 jours en hôpital de jour. Il comporte 2 à 4 cures pour les stades localisés, 6 à 8 pour les stades disséminés.
La chimiothérapie est complétée par une radiothérapie dirigée sur les des sites initialement atteints.
Une toxicité cardiaque (doxorubicine) et pulmonaire (bléomycine), à partir de doses cumulatives supérieures à six cures et en combinaison avec la radiothérapie, peuvent être observées.

Chez l'enfant

En raison de la toxicité cardiaque de la doxorubicine, le protocole ABVD n’est pas utilisé.
Les enfants sont traités par 2 cures d’OEPA (oncovine, étoposide, adriamycine et prednisone) seules ou suivies d’un traitement sans adriamycine, le COPDAC (cyclophophamide, oncovine, dacarbazine et prednisone) 2 à 4 cures selon le groupe pronostique.

LE PROTOCOLE HYBRIDE MOPP-ABV

Pour améliorer la tolérance et l'efficacité des cures alternées de MOPP et de ABVD peuvent être préconisées.
Dans ce protocole, décrit par Connors en 1992, les médicaments sont administrés alternativement tous les 28 jours, par exemple, les cycles impairs sont des cures de MOPP ou de COPP et les cycles pairs sont des protocoles ABV .

  •   M/COPP à J1 et à J28
    • À  J1 et J8par voie intraveineuse
      • Méchlorométhine (Caryolysine™) 6 mg/m² ou Cyclophosphamide 650 mg/m² 
      • Oncovin™ (vincristine) 1,4 mg/m²
    • Tous les jourspar voie orale
      • Procarbazine (Natulan™) 100 mg/m² de J1 à J7
      • Prednisone 40 mg de J1 à J14
  • ABV en intraveineux à J8
      • A = Adriblastine™ (doxorubicine) : 25 mg/m²
      • B = Bléomycine : 10 mg/m²
      • V = Velbé™ (vinblastine) : 6 mg/m²

Les études comparant ABVD aux protocoles MOPP-ABV alternés ou MOPP-ABV hybrides ont montré une équivalence en termes de taux de rémissions complètes, de rechutes, de survie sans rechute et de survie globale mais sont associés à un risque plus élevé de leucémies secondaires et de stérilité.

DANS LES FORMES RÉFRACTAIRES OU AVANCÉES : LE BEACOPPesc

Il est surtout préconisé dans les formes à grosse masse tumorale et les formes avancées de la maladie. C’est est une association de 7 médicaments. Il est proposé deux versions de ce protocole en fonction des doses utilisées, le BEACOPP escaladé (esc) et le BEACOPP-14.

  • B = Bléomycine 10 mg/m² IV à J8
  • E = Epotoside 100 ou 200 mg/m² IV de J1 à J3
  • A = Adriblastine™ (doxorubicine) 25 ou 35 mg/m² IV à J1
  • C = Cyclophosphamide (Endoxan™) 650 ou 1200 mg/m² IV à J1
  • O = Oncovin™ 1,4 mg/m² IV à J8
  • P = Procarbazine 100 mg par voie orale de J1 à J7,
  • P = Prednisone 40 mg/m² par voie orale de J1 à J14.

Le cycle de chimiothérapie est répété tous les 28 jours pendant 4 à 6 cycles.
Le traitement se fait en partie en ambulatoire mais des hospitalisations sont possibles en cas de complications infectieuses.
La chimiothérapie est complétée par une radiothérapie dirigée sur les lésions résiduelles au erme de la chimiothérapie.

Les traitements de seconde ligne

COMMENT ?

La chimiothérapie de seconde ligne comporte des médicaments différents.
Le plus souvent des associations étoposide, ifosfamide, carboplatine (ICE) ou avec du cisplatine, de l’aracytine (DHAP) avec un recueil de cellules souches hématopoiétiques (CSH) sous facteur de croissance granulocytaire

EN PRATIQUE...


Au terme de 2 cures de chimiothérapie une évaluation de la maladie avec par tomographie par émission de positons (TEP) est réalisée. Si la TEP est positive, le protocole de chimiothérapie est changé.
Dans un deuxième temps, les patients chimiosensibles reçoivent une intensification thérapeutique en consolidation, le plus souvent avec le protocole BEAM (carmustine, étoposide, aracytine et melphalan) et réinjection des CSH.
Dans certains cas, une double intensification en « tandem » peut être proposée pour les patients les plus graves.
Enfin, des protocoles étudiés dans le cadre d’essais thérapeutiques peuvent aussi vous être proposés.

LE BRENTUXIMAB VEDOTIN (ADCETRIS)

En bref...

Le CD30 est un récepteur membranaire impliqué dans l’activation constitutive de la voie NF-KB. La voie de signalisation NF-κB joue un rôle important dans les réponses immune et inflammatoire. Elle est aussi impliquée dans la réponse anti-apoptotique, à la fois au cours des phénomènes de différenciation normale (en particulier dans le système hématopoïétique) et de cancérogenès.

Le CD30 est exprimé sur toutes les cellules tumorales de la maladie de Hodgkin.

L’anticorps anti-CD30 couplé à la monométhyl auristatine E (MMAE) se lie au CD30, puis est internalisé dans un lysosome avant d’être relargué via l’action des enzymes lysosomales sur le linker (lien chimique de la drogue à l’anticorps) et peut exercer son action anti-micro-tubulaire entraînant la mort cellulaire.

Son statut

Ce médicament est homologué pour le traitement des patients en rechute post-autogreffe ou en échec après deux lignes de traitement et inéligible à une autogreffe. Plus récemment, il est autorisé pour le traitement d’entretien après autogreffe de cellules souches périphériques effectuée pour les patients en deuxième rémission complète.

En pratique

La posologie est de 1,8 mg/kg, administrée par perfusion intraveineuse de 30 minutes toutes les 3 semaines. Le traitement doit être poursuivi jusqu'à la progression de la maladie ou jusqu'à la survenue d'une toxicité inacceptable.
Effets indésirables les plus fréquents sont hématologiques (neutropénie, leucopénie, thrombopénie) et de la fatigue (asthénie).

Les acronymes des protocoles de chimiothérapie

  • BEACOPP : bléomycine + étoposide + adriamycine + cyclophosphamide + vincristine + procarbazine + prednisone
  • ABVD : adriamycine + bléomycine + vinblastine + dacarbazine
  • DHAP : dexaméthasone + AraC + cisplatine ICE : ifosfamide + carboplatine + étoposide
  • BEAM : carmustine (BiCNU) + étoposide + arabinoside + melphalan
  • MOPP : méthylchlorétamine + vincristine + procarbazine + prednisone

Avant la chimiothérapie

LES PRÉCAUTIONS

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement.

Il est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein.

Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. Si le taux de globules rouges (ou plus précis, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie. Les « organes » à risque lors d’une chimiothérapie…
Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.

Une contraception efficace

Pour les femmes en âge de procréer, un test de grossesse avant traitement sera réalisé et le maintien d’une contraception efficace durant le traitement est nécessaire. 

LA POSE D’UN CATHÉTER CENTRAL

POURQUOI ?

Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à plus forte raison sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.
Comme la chimiothérapie des lymphomes hodgkiniens est souvent très intense, il vous sera proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie. Elle est nécessaire pour permettre le passage :

  • Des transfusions : culots de globules rouges (pour traiter l’anémie) et culots de plaquettes (pour réduire le risque de saignement)
  • L’alimentation
  • Des médicaments de chimiothérapie
  • Des médicaments anticoagulants, comme l’héparine au terme du cycle de chimiothérapie, pour prévenir les thromboses veineuses (phlébites).


LE PRINCIPE


Un cathéter central est inséré dans une grosse veine, veine cave supérieure ou veine jugulaire, avant que celle-ci rejoigne le cœur.
Les cathéters sont composés de matériaux biocompatibles (silicones, polyuréthanes) qui sont bien supportés par l'organisme. Avec un suivi approprié, ces cathéters peuvent rester placés aussi longtemps que nécessaire ce qui évite au patient d’être piqué dans le bras à chaque séance de chimiothérapie.

DEUX SORTES DE CATHÉTERS CENTRAUX


Les cathéters à la peau
 

Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement dans l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables

Le Port-A-Cath™ (PAC), Infusaport™, ou les autres marques n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir, ou chambre, qui est inséré sous la peau. Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.

Les incidents liés au dispositif sont rares mais doivent amener à consulter :

  • Une douleur et rougeur au niveau du boîtier doivent faire craindre une infection
  • Une douleur et gonflement du bras peuvent faire suspecter une obstruction de la veine
  • Un mauvais fonctionnement de la chambre.


Le pour et le contre...

Les avantages et les désavantages des deux types de cathéters sont résumés dans le tableau ci-dessous :

 

 

 

  CATHÉTERS À LA PEAU

CHAMBRE

Nombre de tuyaux

1 à 3

1

Maintenance

Tous les jours

Utilité mise en question

Restriction d’activités

Douche, natation

Aucune

Prises de sang

Aisées

Peu fiables

Accès

Externe

Aiguille

Débit

Fonction du diamètre du tuyau

Complications

Possibles

Plus rares

Ablation

Facile en ambulatoire

Petite intervention

 

PENDANT ET APRÈS LA CHIMIOTHÉRAPIE

Communiquez avec l’équipe soignante !

Certains patients souhaitent s’investir totalement dans tous les aspects de leur maladie et de leur traitement. D’autres choisissent de ne se préoccuper que de l’information. Le choix vous appartient, mais il y a quelques questions sur lesquelles chaque patient sous chimiothérapie devrait s’informer.
Vous devez toujours vous sentir libre de poser à votre médecin ou à votre infirmière autant de questions que vous souhaitez. Si vous avez un doute, demandez des détails jusqu’à ce que vous ayez compris.
Vous pouvez trouver utile de faire une liste de questions avant votre rendez-vous. Certains patients ont même une liste permanente sur laquelle ils notent chaque nouvelle question qui leur vient à l’esprit. Vous pouvez souhaiter prendre des notes pendant votre rendez-vous. Ne craignez pas de demander à votre médecin de vous expliquer lentement pour que vous ayez le temps de noter ses explications. Il y a peut-être une note explicative déjà existante sur votre cas précis. Demandez à votre infirmière si certaines informations sont déjà notées pour vous. Souvent, l'équipe soignante a l'idée de recenser les idées concernant les réponses aux questions que peuvent se poser les patients au cours de leur traitement.

N'ayez donc pas peur de poser des questions !

Vous vous sentirez mieux si vous comprenez votre traitement et cela peut aussi aider le patient qui viendra après vous. Vous pouvez aussi demander à un ami ou à un membre de votre famille d'assister à l'entretien médical. Cette personne pourra vous aider à rester attentif à ce que votre médecin vous aura dit au cours de cet entretien et elle pourra vous aider à vous rafraîchir la mémoire ultérieurement.

Comment trouver l’aide nécessaire ?

Vous pouvez trouver de l'aide auprès de plusieurs sources. Si vous avez des questions au sujet de votre traitement, parlez-en avec les membres de votre équipe soignante. De plus, il existe des conseillers qui peuvent vous aider à vous exprimer, à comprendre et favorisées par le traitement. Selon vos préférences et vos besoins, vous pouvez souhaiter rencontrer un psychiatre, un psychologue, une assistante sociale. Le fait de parler avec des membres de votre famille ou avec des amis peut vous aider à vous sentir beaucoup mieux. Ils peuvent vous réconforter et vous rassurer. Vous pouvez être amenés à constater que vous devez les aider à vous venir en aide. Quelquefois, alors que vous pouvez vous attendre à ce qu'ils se pressent pour vous venir en aide, il peut être nécessaire que vous fassiez le premier pas pour les solliciter.
De nombreux malades trouvent une aide en communiquant avec d'autres malades qui se trouvent dans leur situation. Parlez avec d’autres patients. Vous serez surpris de constater que vos pensées sont très partagées. Il est d'une grande aide pour certains patients de constater qu'ils ne sont pas les seuls dans leur cas.

Des réactions paradoxales de l'entourage...

De nombreuses personnes ne comprennent pas le cancer, et ils peuvent s'éloigner de vous parce qu'ils ont peur de votre maladie.
D'autres peuvent craindre de vous blesser par leur maladresse. Vous pouvez aider à apaiser leurs craintes en restant ouvert.
Parlez avec eux de votre maladie, de votre traitement, de vos besoins et de vos sentiments. De cette façon, vous pourrez corriger les idées fausses au sujet du cancer.
Vous pouvez aussi leur faire comprendre qu'il n'y a pas de chose « juste » à dire, dès l'instant où ils expriment leurs préoccupations clairement et directement. Dès l'instant où les gens pensent qu'ils peuvent vous parler honnêtement, ils peuvent plus facilement vous prêter assistance.

Que puis-je faire pour rendre la séance de chimiothérapie plus agréable ?

Vous pouvez prévoir des lectures, des travaux manuels, des CD ou une radio avec casque ou tout autre passe-temps et distraction.
Certains patients en chimiothérapie ont un goût métallique dans la bouche; des pastilles mentholées peuvent aider à détruire ce goût désagréable.
Vous pouvez aussi souhaiter apporter des petits gâteaux ou d’autres friandises.
Un membre de votre famille ou un(e) ami(e) est aussi le bienvenu. La présence d'un parent ou d'un(e) ami(e) est quelquefois utile pour vous conduire à votre traitement. Sa présence pourra à vous sentir moins tendu pendant le trajet et la durée du traitement. Il ou elle vous ramènera chez vous au cas où vous ne vous sentiriez pas très bien.
Apprendre à connaître les autres patients qui traversent la même épreuve et le même traitement que vous, peut aussi se révéler être une expérience positive.

En dépit des épreuves, restez positif (ve) : vous avez toutes chances de guérir !

Essayez de garder la finalité de votre traitement à l'esprit, ceci vous aidera avoir une attitude positive les jours où les choses semblent plus difficiles.
Gardez en tête qu'une alimentation équilibrée est importante. Votre corps a besoin de nourriture en quantité normale mais saine, pour reconstruire ses tissus.
Prenez soin de vous ! Certains jours vous aurez envie de rester à la maison en pyjama. Ceci peut être une bonne thérapie. Cependant, autant que possible, essayez de conserver vos habitudes de soins quotidiens (coquetteries). Si vous avez perdu vos cheveux et que vous portez une perruque, prenez soin de votre perruque. Informez-vous pour savoir comment procéder.
Informez-vous autant que vous voulez sur votre maladie et son traitement. Ainsi vous aurez moins peur de l'inconnu et vous augmenterez votre sentiment de mieux contrôler la situation.
Faites un journal intime pendant que vous êtes en traitement. Ceci vous aidera à comprendre les sentiments qui vous animent pendant que vous êtes sous traitement et à vous souvenir des questions que vous voulez poser à votre médecin ou à votre infirmière. Vous pouvez aussi utiliser votre journal pour vous rappeler les étapes de votre lutte contre les effets secondaires et comment vos efforts portent leurs fruits. Ainsi, vous pourrez savoir quelles méthodes sont les plus efficaces dans votre situation.
Fixez-vous des objectifs réalistes et ne soyez pas trop dur avec vous-même ! Vous pouvez ne pas avoir la même énergie qu'avant. Ainsi, essayez de vous reposer dès que vous en avez besoin, laisser passer les petites choses à régler et concentrez-vous sur les actes essentiels pour vous.
Essayez-vous à de nouveaux violons d'Ingres et apprenez de nouvelles choses. Pratiquez-les si vous pouvez.
Utiliser son corps (yoga, sophrologie, etc.) peut contribuer à vous réconcilier avec vous-même et à vous débarrasser des tensions ou de la colère.

Faites-vous plaisir !

Vous en avez besoin. Le diagnostic et les traitements sont de fortes frustrations. Alors, pensez à vous en premier lieu.

Mise à jour

8 avril 2019