Les lymphomes B diffus à grandes cellules

C'est un lymphome agressif de haut grade...

FORME FRÉQUENTE...

En France et en Europe, ce type de lymphome représente environ le tiers des lymphomes diagnostiqués. C'est la forme la plus fréquente chez l'adulte.

Ce sont des lymphome de haut grade. Ils sont agressifs car les cellules B sont jeunes et expriment le marqueur de prolifération, Ki67+. De ce fait, le doublement de la masse tumorale est rapide, de l'ordre de 15 jours à un mois.

UN GROUPE HÉTÉROGÈNE...

La prolifération clonale se développe soit à partir de lymphocytes B du centre germinatif (CD5-, CD20+ et CD10+), pour la forme dite "GCB" (germinal center), soit de lymphocytes B de la zone marginale (CD5-, CD20+ mais CD10-), pour la forme "ABC" (Activated B Cell).
La classification de l’OMS reconnaît des variantes et des sous-types de la maladie :

  • Des variantes : centroblastique, immunoblastique, riche en cellules T, de type granulomatose lymphomatoïde, anaplasique, plasmoblastique
  • Des sous-types, en fonction de la localisation préférentielle du lymphome : médiastinale, des séreuses (plèvre, péritoine, méninges, …), intravasculaire

Un résumé de cette classification est présenté dans l'encadré ci dessous.

Classification OMS 2008

  • Lymphome diffus à grandes cellules B
  • Lymphome B à grandes cellules riche en cellules T/histiocytes
  • Lymphome B à grandes cellules du système nerveux central (SNC)
  • Lymphome B à grandes cellules primitif cutané, de type jambe
  • Lymphome B à grandes cellules EBV+ du sujet âgé
  • Lymphome B à grandes cellules associé à une inflammation chronique
  • Granulomatose lymphomatoïde
  • Lymphome B à grandes cellules du médiastin (thymique)
  • Lymphome B à grandes cellules intravasculaire
  • Lymphome B à grandes cellules ALK+
  • Lymphome plasmablastique
  • Lymphome B à grandes cellules associé à une maladie de Castleman multicentrique HHV8+

C'est une urgence

L'ÂGE DE DÉCOUVERTE

L'âge moyen de découverte est cependant variable en fonction des sous-types, en moyenne de 58 ans pour les formes du centre germinatif (GCB), 66 ans pour les formes activées (ABC) et 35 ans pour les formes médiastinales (PMBL).

LES SYMPTÔMES

La maladie se manifeste habituellement par une atteinte ganglionnaire superficielle ou profonde qui grossit rapidement.
L'atteinte ganglionnaire est associée le plus souvent à une altération de l’état général et la présence de signes généraux dans près de la moitié des cas.

Dans cette forme de lymphome, l' atteinte d'un organe extra-ganglionnaire est très fréquente et peut concerner toutes les localisations, le tube digestif, la peau, le cerveau, les os, les organes génitaux, les amygdales,
Les lymphomes agressifs sont habituellement sensibles aux chimiothérapies mais le traitement ne doit pas être différé.
Le pronostic est codifié par l'Index Pronostique International (IPI) qui sert également à adapter le traitement.…

Index Pronostique International des lymphomes diffus à grandes cellules (IPI)

 

Cinq facteursQuatre groupes IPI
  • L'âge supérieur à 60 ans
  • Le stade clinique d’Ann Arbor, III ou IV
  • Le score de performance : égal ou supérieur à 2
  • Un taux élevé de LDH (forte masse tumorale)
  • L’atteinte d’au moins 2 organes
  • Faible risque : 0 facteur
  • Faible risque intermédiaire : 1 facteur
  • Haut risque intermédiaire : 2 facteurs
  • Haut risque : 3 facteurs ou plus

 

  1. .

 

 

LES TRAITEMENTS

L’ÉTAPE PRÉALABLE....

Chez un homme jeune, avant tout traitement, une cryoconservation de sperme sera proposée systématiquement en raison du risque ultérieur de stérilité.
Chez tous les malades un bilan de faisabilité du traitement intensif sera entrepris et comprendra une évaluation de la fonctions rénale et cardiaque. De plus, une recherche d'infections, en particulier dentaires, sera faite systématiquement.

LES OPTIONS

Le contexte

Dans la majorité des cas, les traitements sont réalisés en ambulatoire.
Dès le premier cycle, des mesures prophylactiques seront mises en place pour limiter les ré-hospitalisations. Il s’agit de :

  • L’administration de facteurs de croissance GCSF pour limiter la durée de neutropénie fébrile,
  • La prévention des réactivations virales type herpès avec un traitement préventif d'aciclovir,
  • La prévention des infections opportunistes, dont le Pneumocysti s, avec le cotrimoxazole deux fois/semaine et éventuellement, une antibiothérapie à large spectre en cas de neutropénie grade 4 documentée.

Dans les cas de forte masse tumorale et principalement chez les sujets âgés, il est souvent proposét une "pré-phase" de quelques jours comprenant de la prednisone (100 mg/j), associée ou non à de la vincristine (1 mg).
Une prévention systématique des risques de syndrome de lyse tumorale doit être envisagée avec de l’allopurinol et une bonne hydratation.

Pour les patients de moins de 60 ans

Formes de faible ou de risque intermédiaire (0-1 facteurs IPI)
Deux options sont proposées :

  • L’association ACVBP suivie d’une consolidation séquentielle
  • L’association CHOP plus rituximab (6 ou 8 cycles).

L’irradiation des masses initiales ou résiduelles est discutée.

Les formes à haut risque (2 à 3 facteurs IPI)
Trois options sont habituellement proposées

  • Une intensification des chimiothérapies de type ACVBP avec consolidation, CEEP ou CHOEP
  • Une association de rituximab-CHOP en 8 cures.
  • Une intensification thérapeutique avec autogreffe de cellules souches en traitement de consolidation après ces chimiothérapies

Pour les patients de plus de 60 ans

L’association CHOP, 8 cycles espacés de 21 jours, associé au rituximab est le traitement standard.
Pour les malades ayant une forme localisée, 6 cycles de R-CHOP sont suffisants. 
Chez les patients de plus de 80 ans, l'utilisation du rituxilmab, sous réserve d’une pré-phase par corticoïde et vincristine et d’une diminution des doses de chimiothérapie (R-miniCHOP) est utilisable.

LE TRAITEMENT DES RECHUTES

Il est basé sur l'utilisation d'association de médicaments non utilisés en première ligne comme l'ifosfamide, l'étoposide, la mitoxantrone ou la cytarabine à haute dose,...
Ces traitements de rattrapage peuvent être complétés par une intensification avec autogreffe de moelle osseuse ou de cellules souches périphériques pour les patients de moins de 60 ans restant chimiosensibles.

Le suivi

LES RECHUTES ÉVENTUELLES

Les risques de rechute sont majeurs dans les deux premières années.
Le risque de rechute est fonction des facteurs pronostiques ; il varie entre 10 et 40 %.

LE SUIVI PROPREMENT DIT


Le suivi est principalement clinique.
Si la rémission complète est obtenue, les examens radiologiques sont inutiles en l’absence de symptôme.
Un examen tomodensitométrique est souvent pratiqué 6 mois ou un an après la fin du traitement pour s'assurer de la qualité de la rémission.
Dans le cas où une anomalie clinique ou radiologique apparaitrait, une nouvelle biopsie sera réalisée pour confirmer la rechute qui peut être d’un autre type histologique, surtout dans les rechutes tardives, où il n’est pas rare d’avoir un lymphome folliculaire après un lymphome diffus à grandes cellules...

Le pronostic

Le pronostic de cette maladie grave qui était, il y a encore peu de temps, sombre s'est très nettement amélioré.
La survie à 5 ans du lymphome diffus est passée de 42 à 60 %.

Mise à jour

25 février 2018