Le pronostic

Le grade histologique

"GRADER"

Le principe


Le médecin anatomo-pathologiste examine les tissus de la tumeur au microscope (examen histologique) et leur attribue un grade pathologique.
Pour "grader" la tumeur, le médecin anatomo-pathologiste étudie, la taille du noyau, les contours du noyau, les nucléoles et l’existence de grosses anomalies de l’aspect des cellules. L'existence ou l'absence de ces caractéristiques permet de déterminer le grade de la tumeur (voire tableau ci-dessous), G1, cellules d’aspect normal, G2, cellules modérément différenciées , G3, nombreuses mitoses et anomalies des noyaux et G4, cellules indifférenciées.

Son intérêt

Le grade pathologique aide à préciser la stratégie thérapeutique et à évaluer le pronostic de la maladie. Plus les tumeurs sont indifférenciées, donc de grade élevé, c’est à dire, différentes des structures normales, plus elles sont agressives. A l'inverse, plus une tumeur est différenciée, c’est à dire proche de la structure normale, plus son évolution est favorable.

LE GRADE NUCLÉAIRE DE FÜHRMAN

La lettre G (grade) suivie d'un chiffre allant de 1 à 4 indique l’aspect histologique de la tumeur. Ce type de gradation est utilisé pour les cancers invasifs mais pas pour les cancers in situ.
Les bas grades correspondent aux cancers G1 (grade 1) ou G2 (grade 2) dont des cellules dont l'aspect est relativement normal. Les cellules se multiplient peu (faible nombre de mitoses).
Les haut grades correspondent aux cancers G3 et G4 (grade le plus haut). Ces cancers ont des cellules très indifférenciées, un nombre de mitoses est élevé. De nombreuses cellules présentent des anomalies des noyaux cellulaires (ploïdie).

LE STROMA

En plus de l'apparence des cellules tumorales, l’aspect du stroma (tissu entourant la tumeur) qui est le reflet de la réaction hôte tumeur est décrit. Un stroma abondant et fibroélastique est, en général, de bon pronostic. A l'inverse, la présence de zones de nécrose (destruction cellulaire) serait un signe de moins bon pronostic.

Autres paramètres significatifs

Taille du noyauContours du noyauNucléolesCellules monstrueusesGrade de Führman
Rond, de petite taille (10 µ) Réguliers 0 0 Grade I
Plus volumineux (15 µ) Discrètes irrégularités Visibles à G x 400 0 Grade II
Volumineux (20 µ) Irréguliers Visibles à G x 100 0 Grade III
Très volumineux Irréguliers et multilobés Visibles à G x 100 Présence Grade IV

Les autres examens pour préciser le pronostic

LA PLOÏDIE

La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d'ADN qu'elles contiennent dans leur noyau. S'il y a une quantité normale d'ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d'ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes.
Des études ont démontré que les cancers rénaux aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs.
Le pourcentage de phase "S" pourrait avoir un intérêt pronostic dans certaines formes de la maladie.

L’INDEX KI-67


Le taux de division des cellules cancéreuses peut aussi être estimé par la mesure de l’antigène Ki-67. Un index Ki-67 élevé indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement.
Cet indice ne semble pas être très important pour déterminer le pronostic de la maladie.

AUTRES FACTEURS


Les facteurs d’adhésion cellulaire, en particulier l’expression des cadhérines et des caténines ou une augmentation des CD44 auraient une valeur pronostic.
Les marqueurs de l’angiogenèse, en particulier l’expression du VEGF, sont corrélés avec la densité des vaisseaux et pourraient, eux aussi, avoir une valeur pronostique.

Les facteurs pronostiques reconnus et validés

  • La valeur de pT et de N
  • L’existence ou non d’un syndrome paranéoplasique
  • La présence de signes d’inflammation
  • L’évolution initiale
  • Le grade nucléaire de Führman
  • La présence de défenses immunitaires diminuées
  • L'état général et nutritionnel du patient.

Les scores pronostiques pour les formes avancées de la maladie

LE SCORE MSKCC

Le score MSKCC (Memorial Sloan-Kettering Cancer Center) proposé par RJ Motzer comprend 6 critères qui sont cotés de 0 à 5.

  • Index de Karnofsky bas < 80 %
  • Taux de LDH >1,5 normale
  • Taux d’hémoglobine < 13 g/dL (homme) ou < 12 g/dL (femme)
  • Taux élevé de calcémie corrigée >10 mg/dL
  • Délai entre diagnostic initial et début du traitement < 1an
  • Plus d’un site métastatique

Ce score permet de définir trois groupes de patients à risque de rechute

  • Score 0 : faible risque
  • Sore 1 à 2 : risque intermédiaire
  • Score 3 à 5: risque élevé

 LE SCORE CCF

Les critères du  CCF (Cleveland Clinic Foundation)   proposé en 2005 est parfois utilisé et comprend les critères suivants

  • Une rechute < 12 mois après néphrectomie
  • Une calcémie > 10 mg/dL
  • Un taux d'hémoglobine (Hb) < limite inférieure de la normalité
  • Un taux de LDH > 1.5 x la limite supérieure (ULN)
  • Un indice performance (Karnofsky) < 80%
  • Une radiothérapie
  • La présence de métastases dans les ganglions, le foie, les poumons ou dans  l'espace rétropéritonéal 

LA CLASSIFICATION IMDC (Heng)

Les 6 critères sont

  • Index de Karnofsky (performance status) : < 80 %
  • Intervalle libre entre le diagnostic et le traitement systémique < à un an
  • Hémoglobinémie : Inférieure à la normale
  • Calcémie corrigée : Supérieure à la normale
  • Thrombocytémie : Supérieure à la normale
  • Neutrophilie : Supérieure à la normale

0 facteur : bon pronostic ; 1 ou 2 facteurs : pronostic intermédiaire ; 3 facteurs ou plus : mauvais pronostic

 

Le pronostic

TOUT D'ABORD...

Le pronostic de la maladie s'est beaucoup amélioré ces dernières années et ceci pour deux raisons principales

  • Lors du diagnostic, 60 % des cancers sont localisés et seulement 30 % sont avancés et seuls 10 % sont métastatiques
  • La maladie est désormais relativement bien contrôlée par les nouvelles thérapeutiques ciblées

LA SURVIE A 5 ANS

Les taux de patients en vie à 5 ans, présentés dans l'encadré ci-dessous, sont basés sur des patients dont le cancer du rein a été diagnostiqué et traité initialement il y a plus de 5 ans et la plupart n’ont pas bénéficié des traitements innovateurs.Chez les patients diagnostiqués plus récemment, on peut s'attendre un pronostic plus favorable en raison des progrès thérapeutiques qui sont apparus depuis. A titre d'exemple, depuis l'an 2000, la proportion de malades en vie à 5 ans, tous stades confondus, est passée de 52 % à près de 58 %..

Quelques chiffres, en fonction de la taille de la tumeur...

Taille de la tumeur T-En vie à 5 ans 

T1 N0 M0
T2 N0 M0
T3 N0 M0 
T4 N0 M0   

>90 % 
88 %
62 (40 à 70 %)
30 %

   

 

              

Mise à jour

8 décembre 2018