L'hormonothérapie

Pourquoi ?

Le cancer thyroïde est un cancer hormono-dépendant, dans la majorité des cas. C'est-à-dire que les hormones thyroïdiennes favorisent la croissance des cellules tumorales.
De ce fait, le traitement hormonal, après la chirurgie et la radiothérapie à l’iode radioactif, est une composante très importante de stratégie thérapeutique.

Après thyroïdectomie totale et « totalisation » par l'iode 131, il est nécessaire de mettre en œuvre une hormonothérapie « freinatrice »qui a deux objectifs :

  • D’assurer un équilibre thyroïdien satisfaisant sur le plan fonctionnel pour compenser l’hypothyroïdie induite par les traitements chirurgicaux et radiothérapiques. Il s’agit, alors, d’un traitement substitutif
  • D’inhiber la sécrétion de la TSH qui pourrait favoriser l'apparition de localisations secondaires ou stimuler des cellules tumorales

Le traitement hormonal

QUI ?

Il est nécessaire pour tous les patients opérés d’un cancer thyroïdien.
Il permet, d'une part d’assurer les besoins en hormones thyroïdiennes et d'autre part d’obtenir un freinage de la sécrétion de TSH qui pourrait stimuler un éventuel tissu cancéreux résiduel car les cellules thyroïdiennes malignes possèdent des récepteurs pour la TSH.
L'efficacité du traitement freinateur est démontré chez les patients à haut risque. Elle l'est moins pour les cancers à faible risque. De ce fait, actuellement on privilégie une freination moins absolue.

COMMENT ?

La fixation de l’iode 131 nécessite une stimulation préalable par la TSH.
Elle peut être réalisée par un sevrage en hormones thyroïdiennes (LT4) pendant au moins 4 semaines ou par des injections intramusculaires de TSH recombinante humaine qui permettent d’éviter le sevrage en hormones thyroïdiennes et l'apparition d’une hypothyroïdie profonde.
Il faut, par ailleurs, éviter, avant traitement, toute saturation iodée susceptible de limiter la fixation de l’iode131 (amiodarone, produits de contraste iodés, Bétadine™…)

En pratique...

LE TRAITEMENT INITIAL

Le traitement hormonal est débuté 3 jours après le traitement par l’iode 131. Si vous n’avez par reçu d’iode 131, le traitement débute le lendemain de l’opération.
La dose habituelle de Levothyrox™ est 150 à 175 mg/jour en une seule prise. Pendant les 5 premiers jours, il est d'usage de prescrire un traitement complémentaire par la triidothyronine (Cynomel™), à la dose de 3 comprimés par jour.
La dose sera adaptée au-delà de six semaines à deux mois pour amener la TSH à :

  • Une valeur entre 0,1 et 0,5 mU/l en cas de cancers de bon pronostic (pT1 et 2, N0-Nx, M0)
  • Une valeur inférieure ou égale à 0,1 mU/l en cas de cancers de moins bon pronostic (pT3 et 4), extension ganglionnaire (tout pT, N1), métastase à distance (tout pT, tout N, M1), histologie défavorable (épithéliomas à cellules hautes, sclérosants diffus, oncocytaires, insulaires, vésiculaires peu différenciés).

 

PAR LA SUITE

Entre le 6 ème et le 12 ème mois, après un bilan comprenant une échographie cervicale et un dosage du taux de thyroglobuline sous stimulation par la TSH recombinante, la dose de levothyroxine est réévaluée.
Chez les patients en rémission et à faible risque de récidive, la TSH peut être maintenue dans les norme, c'est-à-dire une TSH comprise entre 0,3 et 2 mU/L.
Chez les patients en rémission mais ayant un cancer de moins bon pronostic, l'hormonothérapie doit aboutir à une valeur de TSH proche de la limite inférieure des normes (0,1 à 0,5 mU/l) durant 5 à 10 ans
Chez les patients non guéris, la TSH doit demeurer à sa limite inférieure, soit 0,1 mU/l.

LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

En dehors des cas de microcancers, le but du traitement est d’obtenir un taux de TSH bas ou indétectable tout en n’induisant pas de thyrotoxicose. De ce fait, sous traitement substitutif et freinateur, l'équilibre hormonal doit être vérifié par le dosage des hormones thyroïdiennes et surtout de la TSH.
L’hormonothérapie très freinatrice est un facteur de risque de perte de masse osseuse, surtout chez la femme après la ménopause et de troubles du rythme cardiaque chez les patients âgés.

Quelle posologie pour l'hormonothérapie ?

Très freinatrice : TSH < 0,1 mUI/L

    • Le cancer est réfractaire à l’I-131
    • Il persiste un risque élevé, après I-131
    • Si l'histologie est défavorable, après I-131 même si le risque est faible
    • En cas de métastase(s)

 

Freinatrice : TSH 0,1 – 0,5 mUI/L

    • Vous êtes en rémission complète mais il existe un risque élevé (pT3-T4 et/ou N1 et/ou M1)
    • Après l'iode-131 ablatif (pT1-T2 et N0-Nx, M0) quand le risque est faible

 

Substitutive : TSH 0,3 – 2,0 mUI/L

    • S'il s'agit d'un cancer papillaire ou vésiculaire bien différencié et en rémission complète au bilan 6-12 mois après I-131
    • S'il persiste un très faible risque (non traité par I-131, non totalisé chirurgicalement)

Mise à jour

2 décembre 2016