Les différents stades

Le système TNM

LE PRINCIPE

Une classification du stade est un code standard international par lequel les équipes de cancérologie décrivent l'extension d'un cancer. Le système appliqué est le système T.N.M. de l' American Joint Committee on Cancer .

  • La lettre T (Tumeur) suivie d'un chiffre allant de 0 à 4 décrit l’extension de la lésion dans la paroi de la vessie Par exemple, les tumeurs classifiées T4 sont les plus importantes et sont étendues aux tissus entourant la vessie.
  • La lettre N (ganglion ou Node en anglais) suivie d'un chiffre allant de 0 à 3 indique si le cancer s'est étendu aux ganglions lymphatiques situés près de la vessie et si les ganglions touchés sont fixés à d'autres structures anatomiques.
  • La lettre M (Métastase) suivie d'un 0 ou d'un 1 indique si le cancer s'est étendu ou non à des organes distants (s'il a métastasé par exemple dans les poumons ou dans les os) ou aux ganglions lymphatiques qui ne sont pas près de la vessie.

LE STADE

Le stade se rapporte à la localisation physique de la tumeur à l’intérieur de la vessie ou, plus précisément, la profondeur de sa pénétration dans la paroi vésicale. Les caractéristiques, T.N.M., attribuées au cancer, peuvent être regroupés en un petit nombre de stades. Les stades sont exprimés par un chiffre allant de 0 (le moins avancé) à IV (le plus avancé).

T.N.M. POUR LES TUMEURS DE LA VESSIE

Seul le système pTNM est utilisé pour définir le stade de la maladie. Le pTNM est une classification histopathologique réalisée à partir des prélèvements de tissu obtenus lors de la résection endoscopique ou sur la pièce de cystectomie.
Le suffixe « m » est ajouté à "T" pour indiquer l’existence des tumeurs multiples. Le suffixe « is » est ajouté à "T" pour indiquer l’existence de carcinome in situ associé.

Classification T.N.M. de 2009

TUMEUR (T)GANGLION (N)MÉTASTASE (M)

Tx : tumeur primitive ne pouvant être classée 
T0 : pas de tumeur primitive décelable

TVNIM 

  • pTa : tumeur papillaire non invasive 
  • pTis : carcinome in situ : tumeur plane
  • pT1 : tumeur envahissant le chorion 

TVIM 

  • pT2 : tumeur envahissant la musculeuse 
    • pT2a : tumeur envahissant le muscle superficiel (moitié interne) 
    • pT2b : tumeur envahissant le muscle profond (moitié externe)
  • pT3 : tumeur envahissant le tissu périvésical 
    • pT3a : envahissement microscopique, 
    • pT3b : envahissement macroscopique (masse extravésicale) 
  • pT4 : envahissement d’un organe périvésical ou de la paroi 
    • pT4a : prostate, utérus ou vagin
    • pT4b : paroi pelvienne ou paroi abdominale

Nx : ganglions non évaluables 
N0 : pas de métastase ganglionnaire 

Atteinte des ganglions hypogastriques, obturateurs, iliaques externes ou  pré-sacrés : 

  • N1 : un seul ganglion atteint 
  • N2 : plusieurs ganglions atteints 
Atteinte des ganglions de l’iliaque commune : 
  • N3 : un ou plusieurs ganglions
Mx : la présence de métastases à distance ne peut être évaluée 
M0 : Pas de métastases à distance 
M1 : Une ou plusieurs métastases à distance

Les tumeurs n'infiltrant pas le muscle de la vessie (TVNIM)

GÉNÉRALITÉS

Les tumeurs de vessie non infiltrantes du muscle sont des tumeurs superficielles, pTa, pTis (tumeur plane) ou pT1 qui se développent à partir de la muqueuse de la paroi vésicale. Elles représentent de 75 à 85 % des tumeurs vésicales et ne touchent que la muqueuse vésicale ou urothélium et pas le muscle. Dans environ 70 % des cas ce sont des tumeurs pTa, dans 20 % des cas des pT1 et dans 10 % des cas des tumeurs planes, pTis.
Elles peuvent récidiver dans plus de 50 % des cas mais ne deviennent infiltrantes (pT2 à pT4) que dans moins de 20 % des cas.
Selon l'importance des anomalies cellulaires, on distingue des carcinomes de différents grades :

  • Le grade 1 décrit les tumeurs de faible grade à faible malignité ; cela concerne environ la moitié des tumeurs
  • Les grades 2 et 3 représentent des tumeurs de haut grade.

Selon l'importance du grade histologique, ces tumeurs présentent un risque croissant de récidive locale et de transformation en carcinome invasifs ou infiltrants.

LES TUMEURS pTa
 
Les tumeurs papillaires ont l’aspect d’un polype poussant vers l’intérieur de la vessie sans envahissement du chorion. Elles peuvent être multiples et groupées.
Les tumeurs pTa sont toujours confinées à la muqueuse de la paroi de la vessie ou urothélium et n’ont pas pénétré à travers la membrane basale.

Les tumeurs pTa de grade 1 ou 2 et de moins de 3 cm de diamètre sont facilement réséquables. Si la cytologie urinaire est négative, elles sont d'excellent pronostic.
Après résection, le risque de récidive, estimé à moins de 20 %.

LES TUMEURS pT1

Ce sont des tumeurs papillaires (polypes).
Le trait distinctif d’une tumeur pT1 est qu’elles ont pénétré à travers la membrane basale pour atteindre le tissu conjonctif du chorion muqueux de la paroi de la vessie (sous-muqueuse). 
A ce stade, les cellules tumorales n'ont pas envahi le muscle sous-jacent.

LES TUMEURS pTIS ( IN SITU )

Le carcinome in situ (CIS), aussi dénommé pTis dans la nomenclature, est un cancer de la vessie à un stade pré-invasif.
Contrairement aux tumeurs papillaires, les tumeurs in situ se présentent comme une lésion plane, non-invasive, à la surface de la paroi de la vessie.

Les tumeurs infiltrant le muscle de la vessie (TVIM)

GLOBALEMENT ...

Les tumeurs de la vessie infiltrant le muscle, pT2a/T2b  et pT3 représentent 20 % des cas. Les tumeurs pT4 ne comptent que pour 10 % des cas diagnostiqués.
Elles touchent les couches profondes du tissu de la vessie et elles peuvent envahir la graisse et/ou les organes voisins.
Elles sont plus dangereuses que les tumeurs superficielles car elles métastasent plus souvent et plus précocement.
Cette distinction fondamentale est illustrée par le schéma ci-dessus.
Un quart des tumeurs de la vessie diagnostiquées le sont à un stade infiltrant.
Elles sont infiltrantes car leur racine va profondément dans la paroi de la vessie, jusqu'à la couche dite musculeuse ou au-delà.

LES TUMEURS pT2


Elles sont caractérisées par l’invasion du muscle enveloppant la vessie. Il y a deux cas de figures différents.

  • Les tumeurs sont classifiées pT2a si seule la moitié interne du muscle est affectée et/ou si les cellules tumorales sont bien différenciées, la tumeur peut ne pas avoir pu atteindre le système lymphatique.
  • Les tumeurs sont qualifiées de pT2b si la tumeur a pénétré la moitié extérieure ou le muscle profond et/ou que les cellules sont peu différenciées. Le pronostic est, en général, moins bon.

LES TUMEURS pT3

Lorsqu’une tumeur a pénétré dans le muscle enveloppant la vessie et qu’elle commence à envahir le tissu péri-vésical (tissu adipeux entourant la vessie) ou le péritoine (membrane recouvrant l’intérieur de la cavité abdominale), elle est classée tumeur pT3. Il existe plusieurs sous-types de tumeurs :

  • pT3a, si le processus d’invasion a juste commencé et ne peut être vu, qu’au microscope
  • pT3b, si la tumeur est présente de façon visible sur le tissu extérieur de la vessie 

LES TUMEURS pT4
 
Actuellement, e lles se rencontrent que dans moins de 5 % des cas.  Exceptionnellement, elles se présentent d'emblée sous un mode métastatique.
Une tumeur est classée pT4 si elle envahit les organes avoisinants.

  • pT4a : si elle touche la prostate ou l’utérus ou le vagin elle est classée
  • pT4b : si elle atteint les parois de l’abdomen ou encore le pelvis.

 

Stadification (version 2009)

Stade Tumeur T Ganglions NMétastase M 
0a pTa N0 M0
0is pTis
I pT1
II pT2a 
pT2b
III pT2a 
pT3b 
pT4a
IV T4b 
Tout pT 
Tout T
N0 
N1-N3 
Tout N
M0 
M0 
M1

Les autres éléments...

LE PRINCIPE du GRADE HISTOLOGIQUE

La ou les biopsies réalisées lors de la cystoscopie sont envoyées à un laboratoire d’histopathologie pour examen au microscope.
Le médecin anatomo-pathologiste, à partir de l'examen au microscope va attribuer un grade histologique à la tumeur.
Le grade permet une estimation de la rapidité de la croissance tumorale, basée sur l'étude des caractéristiques des cellules. La plupart des systèmes sont basés sur le degré d'anaplasie des cellules c’est-à-dire la perte de la différentiation cellulaire.
Pour l’évaluation du pronostic des tumeurs, les tumeurs de grade 3 ont un pronostic qui est  nettement moins bon que celles de grade 1 ou de grade 2.

LA CLASSIFICATION OMS/ISUP

L'OMS en 2016 a publiée une nouvelle version de sa classification des tumeurs de la vessie :

  • Tumeur urothéliale papillaire de faible potentiel de malignité (LMP = Low Malignancy Papilloma) et carcinome de bas grade correspondant à G1 (20 à 30 %)
  • Carcinome de bas grade correspondant à G2 (50 %)
  • Carcinome de haut grade correspondant à G2 ou G3 (30 %)


IL Y A UNE FORTE CORRÉLATION ENTRE LE STADE DE LA TUMEUR ET SON GRADE…


La plupart des tumeurs superficielles sont de faible grade...

Par exemple, les tumeurs de grade 1 ont 75 % de cellules clairement spécialisées et bien différenciées. Dire qu’un carcinome à cellules transitionnelles est de grade 1, c’est anticiper une récidive locale  mais cette récidive se fera sans envahir le muscle.

Plus de 80 % des tumeurs infiltrant tout le muscle de la paroi vésicale sont de grade élevé...

Elles sont de grade 2 ou 3. La majorité des cellules tumorales sont, alors, d'aspect non spécialisé et peu différencié.

LA PLOÏDIE

La ploïdie des cellules cancéreuses se réfère à la quantité d'ADN qu'elles contiennent dans leur noyau. S'il y a une quantité normale d'ADN, les cellules sont dites diploïdes. Si le taux d'ADN est anormal, les cellules sont dites aneuploïdes. Certaines études ont montré que les cancers gastriques aneuploïdes ont tendance à être plus agressifs.
Le pourcentage de phase "S" pourrait avoir un intérêt pronostic dans certaines formes de la maladie.

L’INDEX Ki-67

Le taux de division des cellules cancéreuses peut aussi être estimé par le test Ki-67. Un index Ki-67 élevé indique que les cellules cancéreuses se divisent rapidement, mais les médecins spécialisés n'accordent pas, tous, un intérêt à ce test pour déterminer le pronostic de la maladie.

LES MODIFICATIONS BIOMOLÉCULAIRES


Les principales altérations moléculaires concernent FGFR3 , TP53 et HER2 , et permettent désormais de différencier trois sous-groupes de tumeurs, de profil moléculaire et de pronostic différents.
Comme pour la classification biomoléculaire des cancers du sein des sous-types "luminal et "basal-like" ont été proposés en fonction des biomarqueurs exprimés. A terme cette classification pourrait avoir des implications thérapeutiques.

Mise à jour

2 décembre 2018