La chimiothérapie

Quelques généralités…

LE PRINCIPE...

La chimiothérapie est un traitement du cancer à base de médicaments qui a été découvert au cours des années 1940.
C’est un traitement systémique parce qu'il intéresse le corps tout entier. Les médicaments circulent dans le sang pour atteindre les cellules cancéreuses dans le corps tout entier. Ils peuvent être administrés par voie intraveineuse ou par voie orale.
Ces médicaments ont pour but de détruire les cellules cancéreuses. La particularité de ces drogues est qu'elles sont toxiques sur toutes les cellules capables de se diviser. Les chimiothérapies bloquent la prolifération des cellules cancéreuses tout comme des autres, en empêchant la synthèse d'ADN indispensable à la duplication des cellules et en détruisant les fibres de la trame cellulaire (qui structurent la cellule).

EN PRATIQUE...

La chimiothérapie est administrée en cycles. Chaque période de traitement est suivie d'une période de repos thérapeutique permettant la récupération des lignées cellulaires normales affectées par le ou les médicaments.
La durée totale d'une chimiothérapie est généralement de 3 à 6 mois, selon les schémas thérapeutiques utilisés. Le protocole de traitement est défini à l'avance par le médecin responsable mais il peut être modifié en fonction de la réponse de la maladie. Ce traitement est le plus souvent administré en hôpital de jour mais parfois des hospitalisations sont nécessaires en raison du type de traitement ou de l'état du patient.

Les traitements disponibles

  • Les analogues des purines : fludarabine
  • Les agents alkylants : chlorambucil, cyclophosphamide
  • La bendamustine, en association des deux principes précédents
  • Les anticorps monoclonaux : rituximab, alemtuzumab, ofatumumab
  • Les corticoïdes

LES MONOTHÉRAPIES

LES AGENTS ALKYLANTS

Il s'agit, soit du chlorambucil (Chloraminophène™), soit du cyclophosphamide (Endoxan™). Ces deux médicaments sont administrés par voie orale.
Il y a différents schémas thérapeutiques, utilisant ou non de la cortisone.
Ces traitements impliquent une surveillance de la numération formule sanguine, (NFS), 1 à 2 fois par mois

Ces médicaments s’adressent surtout aux LLC de stade A avec un taux élevés de lymphocytes.

LA FLUDARABINE (FLUDARA ™)

Son efficacité…

C'est un analogue de l'adénosine qui inhibe l'adénosine désaminase qui existe sous forme injectable et orale (comprimés à 10 mg).
Elle induit une réponse dans environ 80 % des cas, dont 20 à 40% sont des rémissions complètes sur des longues périodes.

Ses indications en France….

Traitement de la leucémie lymphoïde chronique (LLC) à cellules B chez les patients ayant des réserves médullaires suffisantes.

Le traitement en première ligne avec Fludara™ doit uniquement être initié chez les patients en stade avancé de la maladie, Raï stade III/IV (Binet stade C) ou Raï stade I/II (Binet stade A/B) lorsque le patient présente des symptômes associés à la maladie ou une maladie en progression...

En pratique…

Au cours du premier cycle, une prévention du syndrome de lyse tumorale sera mis en place et comprendra une hyperhydratation, la prescription d'un diurétique et un traitement hypo-uricémant s'il existe un syndrome tumoral important.
Pour la forme injectable, la dose recommandée est de 25 mg/m²/jour, administrés par voie intraveineuse, en cure de 5 jours consécutifs tous les 28 jours. 

Pour la forme orale, elle s'administre à la dose de 40 mg/m²/j pendant 5 jours consécutifs tous les 28 jours.

Sa tolérance…

Dans l'ensemble, ce médicament est relativement bien toléré mais il peut accentuer le déficit immunitaire inhérent à la maladie et nécessite une surveillance attentive à la recherche de complications infectieuses toujours possibles.
Il est habituel que son administration soit accompagnée d'une prophylaxie par un médicament antiviral et un contre la pneumocystose.

Comme tous les analogues des purines, ce médicament peut affecter les lymphocytes T et être à l’origine des manifestations d’auto-immunité, comme une anémie hémolytique.
En cas de transfusion, il faut utiliser du sang irradié pendant que les malades reçoivent de la fludarabine.

LA BENDAMUSTINE

Le Levact

C'est une molécule développée en Allemagne de l'Est il y a plus de 20 ans à la caractéristique d’être à la fois un analogue des bases puriques et un agent alkylant.


Son indication en France

La bendamustine est indiquée en taitement de première ligne de la leucémie lymphoïde chronique (stade Binet B ou C) des patients chez qui une polychimiothérapie comportant de la fludarabine n'est pas appropriée.

En pratique...

La posologie est une perfusion IV de 100 mg/m² à J1 et J2 ; toutes les 4 semaines.
La tolérance est acceptable, mais il existe une toxicité générale et hématologique certaines.
 

La chémo-immunothérapie : le protocole FCR

C'est l'association fludarabine et cyclophosphamide avec le rituximab (MabTéra ), présenté au chapitre immunothérapie,
Le FCR
est considéré comme le traitement de première et de seconde ligne chez les patients en bon état général car des études ont récemment montré sa plus grande efficacité et sa relative bonne tolérance, en dehors de sa myélotoxicité (toxicité pour les cellules de la moelle osseuse).

D'autres options

LA CLADRABINE

La cladrabine (Leustatine™) esst aussi un analogue de l’adénosine : la 2-chlorodéoxyadénosine (2-CDA).
Son efficacité est proche de celle de la fludarabine. Le taux de réponse obtenu avec cette molécule et de près de 80 % dont 20 % de réponses complètes. Son inconvénient est qu'elle entraîne un déficit immunitaire post-thérapeutique important.

L e médicament s'administre par voie intraveineuse à la dose moyenne de 3,6 mg/m²/jour sur 7 jours consécutifs. La perfusion dure 24 heures.
Elle s'utilise soit seule soit en association avec le c
yclophosphamide et la m itoxantrone dans le protocole CMC .

LA PENTOSTATINE

La pentostatine (Nipent ) d'un point de vue chimique est de la 2-déoxycoformycine qui est un analogue structural de l'adénosine.
Elle a été utilisée dans les formes avancées et résistantes aux chimiothérapies conventionnelles.
Le médicament est homologué pour le traitement de la leucémie lymphoïde chronique en rechute ou réfractaire à partir de la deuxième ligne, en association avec le cyclophosphamide ou le chlorambucil, et le rituximab.
Le médicament s'administre par voie intraveineuse à la dose de 4 mg/m²/semaine, toutes le 3 semaines.
Ce médicament est efficace mais entraîne un déficit immunitaire prolongé avec une augmentation du risque d'infections.

LES POLYCHIMIOTHÉRAPIES

LES PROTOCOLES FC

Le protocole FCl de UK LRF CLL4 avec chlorambucil

Le Fludara™, à la dose de 30 mg/m² de J1 à J5, peut être associé au chlorambucil à la dose de 200 mg/m² de J1 à J5.
C’est une option de traitement de première dans les formes défavorables


Le protocole FC du German CLL Study Group
avec cyclophosphamide

Le Fludara™ est donné en association avec le cyclophosphamide à la dose de 250 mg/m², 3 jours de suite toutes les 4 semaines sur 6 cycles.
Ce protocole donne des taux de réponses de 70 à 90 %, dont 20 à 38 % sont complètes.

 
LES AUTRES OPTIONS

Le CHOP-LLC

Il est administré en perfusions intraveineuses. Le cycle de chimiothérapie est recommencé toutes les 3 semaines pour 3 à 6 cures.

  • Cyclophosphamide (Endoxan™) 300 mg/m² par voie orale de J1 à J5
  • Hydroxyadriamycine 25 mg/m² à J1
  • Oncovin ™ vincristine 1 mg/m² à J1
  • Prédnisone (Solupred™) : 40 mg/m² par voie orale de J1 à J5

Ces traitements entraînent une dans 70 % des cas.
Cette chimiothérapie requiert une surveillance hématologique tous les 8 jours. Le risque est une diminution des globules blancs (leucopénie) surtout entre J7 à J14.


Le CVP ou COP

Ce protocole, similaire à celui utilisé dans le traitement des lymphomes, est administré en perfusions intraveineuses. Le cycle de chimiothérapie est recommencé toutes les 3 à 4 semaines.

  • Cyclophosphamide 400 mg/m² IV J1
  • Vincristine (Oncovin™) 1,4 mg/m² IV J1
  • Prédnisone (Solupred™) 40 mg/m² par voie orale de J1 à J5

Les traitements d’appoint

LE RISQUE INFECTIEUX

La LLC et des traitements, les patients ont une susceptibilité particulière aux maladies infectieuses qui nécessite un suivi spécifique. De ce fait, des mesures préventives seront prises, comme :

  • La vaccination antipneumococcique et antigrippale
  • L'utilisation systématique des antibiotiques devant des infections habituelles, surtout de la sphère ORL et respiratoire

En cas de récurrence fréquente, on pourra vous traiter par un traitement comportant des immunoglobulines polyvalentes par voie intraveineuse ou sous-cutanée.

AUX STADES B & C

Aux stades B et C, l’administration d’érythropoïétine (EPO) et de G-CSF est utile pour lutter contre l'anémie et la neutropénie.

LA CHIMIOTHéRAPIE, AVANT, PENDANT ET APRèS…

AVANT

Au moment du diagnostic et avant d’entreprendre le traitement, i l est préférable d’éliminer toute source d’infection avant de débuter une chimiothérapie. La source d’infection la plus fréquente est dentaire. Si votre traitement de chimiothérapie n’est prévu que dans 2 ou 3 semaines, vous avez le temps de faire examiner et traiter vos dents chez votre dentiste, avant de débuter.

Une prise de sang sera systématiquement réalisée avant la chimiothérapie pour s’assurer du bon fonctionnement d’organes essentiels pour le métabolisme et l’élimination des médicaments, tels que le foie et le rein. Dans cette prise de sang, il sera également vérifié que les cellules circulantes du sang (globules blancs, globules rouges et plaquettes) sont à un taux satisfaisant, car ce sont les cellules saines de l’organisme dont la production est la plus sensible aux médicaments de la chimiothérapie. Si le taux de globules rouges (ou plus précisément, le taux d’hémoglobine) est trop bas, il vous sera proposé de recevoir une transfusion de sang (culots globulaires) avant de réaliser la chimiothérapie.

Certains médicaments de chimiothérapie peuvent présenter une toxicité orientée vers certains organes précis. Des examens peuvent alors être utiles pour vérifier que cet organe fonctionne de façon satisfaisante chez vous avant d’administrer le médicament. Ainsi, une échographie ou une scintigraphie cardiaque est souvent proposée avant d’administrer certains médicaments comme les anthracyclines qui peuvent être toxiques sur le cœur à des doses plus importantes que les doses habituelles.


CATHÉTER OU PAS


Pourquoi ?

La chimiothérapie est souvent administrée directement par voie intraveineuse au moyen d’une aiguille qui est placée temporairement dans une veine du bras.
L’injection des médicaments de chimiothérapie directement dans les veines du bras est une solution qui peut être proposée dans les cas suivants, u ne durée de perfusion courte pour chacun des médicaments, u n nombre prévu réduit d’injections et u n bon capital veineux.
Si un médicament doit être administré sur plusieurs heures et à fortiori sur plusieurs jours, si la durée de la chimiothérapie peut être assez longue, si les veines du (ou des) bras ne sont pas suffisantes ou si les injections précédentes de chimiothérapie ont entraîné une inflammation des veines (veinite), il peut vous être proposé la mise en place d’un cathéter central pour la durée de la chimiothérapie.

Les cathéters extériorisés à la peau

Ils ont leur extrémité qui ressort à travers la peau, par une petite incision généralement située sous la clavicule, l’os qui relie le sternum à l’épaule. Ils sont installés sous anesthésie locale. On pose la perfusion directement au niveau de l’extrémité du tube du cathéter qui ressort.

Les chambres implantables

Elles n’ont pas leur extrémité qui ressort à travers la peau, car elles sont reliées à un réservoir ou chambre (Port-A-Cath™, Infusaport™, etc.) qui est inséré sous la peau. Le cathéter et la chambre sont implantés sous anesthésie locale ou sous anesthésie générale de courte durée. La chambre est mise sous la peau du thorax, au-dessous de la clavicule, généralement assez loin du sternum pour des raisons esthétiques. La chimiothérapie est administrée en piquant dans le réservoir avec des aiguilles spéciales.

 

 

 

 CATHÉTERS A LA PEAU 

 CHAMBRES 

Nombre de tuyaux

1 à 3

1

Maintenance

Tous les jours

Utilité mise en question

Restriction d’activités

Douche, natation

Aucune

Prises de sang

Aisées

Peu fiables

Accès

Externe

Aiguille

Débit

Fonction du diamètre du tuyau

Complications

Possibles

Plus rares

Ablation

Facile en ambulatoire

Petite intervention

Mise à jour

13 septembre 2018