La recherche fondamentale

L’augmentation du nombre de cancers de la thyroïde

POURQUOI ?

L’augmentation de l’incidence observée est, pour l’essentiel, à mettre au compte de la découverte des petits cancers de type papillaire lors d’examens échographiques du cou car cette augmentation n’est pas accompagnée d’un accroissement de la mortalité globale de la maladie. Il ne s’agit donc pas d’une réelle augmentation de la maladie mais un accroissement du nombre de diagnostics à l’état sub-clinique de la maladie
À ce jour, on ne peut pas formellement évaluer le potentiel de ces petits cancers dont la plupart ne seront jamais réellement invasifs.

QUE FAIRE EN CAS D’UN PETIT NODULE DANS LA THYROÏDE…..

Le contexte et la méthodologie

La découverte lors d'une échographie ou à l’occasion d’un Doppler cervical d’un nodule de petite taille est extrêmement fréquente.
Une étude récente basée sur un modèle mathématique d’analyse décisionnelle appliquée à quatre attitudes possibles lors de la découverte d’un nodule thyroïdien solitaire, solide ou mixte à prédominance solide, chez un patient euthyroïdien, non suspect de métastases ganglionnaires (palpation et échographie des aires ganglionnaires cervicales normales) :

  • Une simple surveillance,
  • Une cytoponction à l’aiguille fine, guidée par échographie systématique,
  • Une cytoponction à l’aiguille fine  guidée par échographie uniquement en cas de microcalcifications,
  • Une cytoponction à l’aiguille fine guidée par échographie uniquement si le nodule est hypoéchogène et présente au moins un autre critère échographique inquiétant parmi les suivants :
    • Contours irréguliers,
    • Vacularisation intra-nodulaire anarchique,
    • Microcalcifications,
    • Nodule plus haut qu’épais.

 

Dans cette étude, les calculs de probabilités, ont été basés sur la modélisation suivante :

  • Un cancer thyroïdien dans 8 % des cas,
  • Une cytoponction non contributive chez 10 % des patients,
  • Une cytologie indéterminée chez 15 % des sujets ponctionnés,
  • Un nodule chaud, en cas de cytologie indéterminée chez 5 % des malades,
  • Un cancer de la thyroïde en cas de cytologie indéterminée dans 20 % des cas.

 

Les résultats

La surveillance simple conduit à ne pas opérer 8 % des patients porteurs d’un cancer (soit 100 % des patients atteints) sans chirurgie inutile !
En cas de cytoponction systématique, seuls 0,1 à 0,2 % des cancers ne sont pas opérés mais la proportion de chirurgie inutile est de 14 à 24 %.
Lorsque le seul critère échographique pris en compte est la présence de microcalcifications, 4,5 % des cancers ne sont pas opérés et la proportion de chirurgie inutile est comprise entre 1,6 et 2,7 %.
Lorsque plusieurs critères échographiques sont pris en compte, cela conduit à ne pas opérer 0,8 à 1 % des cancers et à pratiquer une chirurgie inutile chez 4,5 à 7,8 % des patients.

En pratique...
 

Les auteurs de cette étude ont conclus à l’utilité de la prise en compte des critères échographiques.

Des recherches sur la physiopathologie des tumeurs thyroïdiennes

L’origine des tumeurs de la thyroïde repose sur des mécanismes moléculaires très différents en fonction du type de tumeur.

DES MUTATIONS GÉNÉTIQUES

Les adénomes toxiques

Ce sont, en principe des tumeurs bénignes, cependant, ils sont fréquemment le lieu de mutations du récepteur de la TSH ( Thyroid Stimulating Hormone ) ou de la protéine GSa. Ces deux anomalies moléculaires expliquent l’hypersécrétion hormonale et la multiplication cellulaire.

Les cancers vésiculaires

Ils sont associés à des remaniements chromosomiques. Il s’agit, le plus souvent d’un gène de fusion entre le gène PAX8 et le facteur nucléaire de transcription PPARc1.

Les cancers papillaires

Ces cancers, quant à eux, sont associés dans plus de 70 % des cas à des mutations activant certaines voies de transduction intracellulaire des signaux de croissance.

LES ANOMALIES DE LA VOIE DE TRANSDUCTION DANS LES CELLULES DE LA THYROÏDE (THYRÉOCYTES)

La transduction

Les récepteurs membranaires des thyréocytes, liant des facteurs de croissance, sont activés par dimérisation après fixation du ligand et activent RAS. Le RAS est une protéine G monomérique. Elle recrute, à son tour, la sérine-thréonine kinase BRAF en induisant un changement conformationnel qui la rapproche de la membrane et active le domaine kinase. La voie des MAPK est ainsi activée, induit une prolifération cellulaire en réponse à des stimuli externes.

En cas de mutation

La ou les mutations affectent de façon privilégiée la voie des MAP ( Mitogen Activated Protein)  kinases. Cette voie de transduction est à l’origine d’une cascade de phosphorylation aboutissant à des signaux stimulant la division cellulaire en réponse à l’activation de récepteurs membranaires de type tyrosine kinase
L’activation de la voie MAPK peut alors résulter de la présence d’oncogènes, générés par mutations ou réarrangements géniques.
L’activité de cette voie devient constitutive et les cellules concernées deviennent capables de proliférer indéfinie.

UNE MUTATION PONCTUELLE DE BRAF (MUTATION V600E)

La BRAF est une sérine-thréonine kinase de la voie des MAPK contenant deux domaines régulateurs et un domaine kinase.
Un des domaines régulateurs lie le RAS, ce qui permet le recrutement de la protéine à la membrane et l’activation de la kinase.
C’est l’événement génétique le plus fréquent dans les cancers papillaires sporadiques (40 % des cas).
Les réarrangements géniques aboutissent à la fusion du domaine tyrosine kinase de RET à la partie N-terminale d’une autre protéine. Privée d’une région régulatrice, la kinase est constitutivement active.

Les anomalies génétiques & le type de cancer

Anomalies génétiquesPapillaires (%)Folliculaires (%)Anaplasiques (%)
Mutation BRAF 40 0 10 - 15
Réarrangement RET/PTC 5 - 40 0 0
Mutation ras < 10 40 - 50 15 - 60
Réarrangement PAX8-PPAR-gamma 0 25 - 60 0
p53 < 5 < 5 25 - 60

Mise à jour

Lundi 16 mars 2009