Le bilan initial

LA CONSULTATION INITIALE CHEZ LE SPECIALISTE

Mieux vous connaître...

Dans tous les cas, la première étape de l'évaluation consiste en un recensement complet de vos antécédents médicaux et l'examen clinique. Au cours de l'entretien  Le médecin vous demandera de préciser les symptômes que vous ressentez. Il vous interrogera sur votre passé médical et sur tous vos autres problèmes de santé.
Plus particulièrement, il recherchera si vous avez contracté une hépatite, si vous avez été transfusé ou quelles sont vos habitudes en matière de consommation d’alcool.

L’examen

S'il y a des raisons de suspecter un cancer, vous devez être examiné par un ou plusieurs spécialistes : un gastro-entérologue, un hépatologue (spécialiste du foie), un oncologue et/ou par un chirurgien.
Le foie est accessible à l'examen clinique dans la partie haute et droite de l'abdomen.Les médecins rechercheront l’existence d’un gros foie et ils apprécieront sa taille et sa consistance. Parfois ils pourront sentir la présence d’un ou plusieurs nodules.
Le cancer du foie pouvant s'étendre aux organes avoisinants, les autres organes de l'abdomen et les aires ganglionnaires seront aussi minutieusement examinés.

Les examens de sang

POURQUOI ?

L’objectif de ce bilan sanguin est d’étudier les trois fonctions majeures du foie et de rechercher si vous avez fait une hépatite B ou C.

LES EXAMENS PRATIQUÉS

Le bilan hépatique

L'insuffisance des fonctions métaboliques du foie (insuffisance hépatocellulaire) entraîne la diminution de très nombreuses protéines du sang. Le dosage de l'albumine est avec le taux de prothrombine, le témoin le plus utilisé.
En cas de destruction des cellules hépatiques (cytolyse ou nécrose), le taux dans le sang des transaminases ALAT ou SGPT et ASAT ou SGOT est élevé.
La rétention de la bile dans le foie est appelée cholestase. Elle élève le taux de la bilirubine et les phosphatases alcalines, ainsi que la gamma-glutamyl-transpeptidase (Gamma-GT).

Les marqueurs tumoraux

Le dosage de l'alpha-foeto-protéine (AFP)  est très important, mais il n’est pas spécifique de la maladie. Une élévation de l'alphafoetoprotéine dans le sang, surtout si la valeur est supérieure à 500 ng/ml, est très évocatrice d'un cancer du foie chez un patient souffrant d'une cirrhose. Cependant, une telle élévation ne survient que dans environ 50 % des cas. Dans environ 30 % des cas, des chiffres situés entre 20 et 500 ng/ml sont observés. Dans 20 % des cas, la valeur est normale.
Au cours de la surveillance d'une cirrhose, la mise en évidence d'une élévation modérée de l'alpha-foeto-protéine doit faire pratiquer des dosages répétés pour confirmer ou infirmer le diagnostic. Une échographie abdominale sera réalisée en parallèle de ces dosages répétés.


@ Pour plus de détails: Marqueurs tumoraux

L'imagerie

L'ÉCHOGRAPHIE

C'est un examen indolore utilisant les propriétés des ultrasons à se réfléchir sur les différentes structures anatomiques. Cette technique permet de repérer une masse hypoéchogène (diminution de l'écho), remaniée. Son interprétation est parfois difficile car la structure du foie est déjà remaniée par la cirrhose. L'examen recherche la présence d'un ou plusieurs nodules au sein du foie.
Le signe échographique très suspect de carcinome hépatocellulaire surajouté à la cirrhose est l'existence d'une thrombose associée de la veine porte qui est appréciée à l'aide d'un examen associé Doppler.

LE SCANNER

Le scanner hélicoïdal (TDM) abdominal

C’est le procédé plus récent et plus précis car il montre le foie, les ganglions lymphatiques et d'autres parties du corps avec une grande précision, le scanner peut aussi préciser si le cancer s'est étendu du foie vers les autres organes de l'abdomen.
Au cours de cet examen, les rayons X tournent constamment autour du patient et de part ce procédé, la méthode est plus efficace et le temps d'examen de l'abdomen est réduit de deux minutes à 20 ou 30 secondes par le scanner hélicoïdal.
Des images en trois dimensions sont produites à la place des images en deux dimensions du scanner conventionnel.
Cette technique peut montrer, avant injection, une lésion hypodense ou rarement isodense. L'injection met en évidence le caractère hypervascularisé de la tumeur qui prend rapidement le produit de contraste.

Le scanner à deux phases

Cette technique nécessite la présence de deux scanners synchronisés. L'intérêt de cette technique est de pouvoir être utilisée au moment où l'efficacité du produit de contraste est optimale.

L'IRM

L’imagerie à résonance magnétique est un examen qui permet de faire la même chose qu'une coupe d’organe. Contrairement aux rayons X aucune radiation n'est utilisée dans cette technique.
L'appareil fonctionne au moyen d'un aimant et d'ondes radio. L'IRM avec injection de ferrites montre des nodules vides de fer.
Cette technique peut être utile sur un foie remanié par une cirrhose associée. Ses performances sont un peu supérieures au scanner, en termes de sensibilité, pour la détection et la caractérisation des nodules, permettant notamment de distinguer nodule de régénération et nodule cancéreux.
L'IRM est utile lorsque le scanner n’est pas concluant. Néanmoins, il donne au chirurgien des renseignements morphologiques moins précis que le scanner.

LES AUTRES MÉTHODES

L'artériographie (angiographie) hépatique

Cette technique , peu utilisée, consiste à visualiser les vaisseaux à l'aide d'une substance opaque aux rayons X. Un cathéter est monté dans l'artère fémorale. La sonde est dirigée vers l'artère hépatique. A ce moment là, une injection intra-artérielle hépatique d'un produit de contraste à base d’iode comme le Lipiodol™ est effectuée. Cet examen est suivi 15 jours plus tard d'un examen scanner. Le Lipiodol™ injecté par voie artérielle hépatique a comme particularité de se fixer au niveau du tissu tumoral et d'y rester plusieurs semaines à haute concentration.

Des techniques de pointe…

Les moyens diagnostiques d’imagerie ont été améliorés par la cholangiographie par résonance magnétique.
Des études récentes suggèrent que la tomographie par émission de positons (TEP) puisse détecter les formes plus rares de cancer du foie ou des voies biliaires, comme les cholangiocarcinome avec une sensibilité et une spécificité élevées.

La ponction biopsie hépatique

POURQUOI ?

La biopsie est utile au diagnostic


En son absence, un pourcentage non négligeable de patients pour lesquels le diagnostic de cancer n'est pas confirmé après l'analyse de la pièce opératoire sont transplantés. De plus, un certain nombre de nodules correspond, après examen histologique, à des nodules hépatocytaires bénins ou à des lésions non hépatocytaires (hémangiomes, cholangiocarcinomes). Enfin, la cirrhose est un état pré-néoplasique où se développent des nodules cirrhotiques dont certains, les nodules dysplasiques, ont un potentiel certain de malignité, et dont la connaissance précise est importante pour la prise en charge.

La biopsie est utile pour l’évaluation pronostique

Ceci repose sur le fait que le grade de différenciation tumorale est un facteur validé pronostique de la maladie.

COMMENT ?


Elle consiste à prélever un petit bout de tissu hépatique, à l'aide d'une aiguille (voie transpariètale) pour l'analyser ensuite au microscope.
La biopsie utilisant des aiguilles de 14 à 18 G est utilisée préférentiellement car elle fournit un matériel tissulaire permettant une analyse histologique.
Si une transplantation hépatique est envisagée une protection du trajet pariétal sera obtenue par l'utilisation d'une aiguille co-axiale, en raison du risque d’essaimage du trajet de ponction.
En cas de traitement percutané, une biopsie par la même aiguille introductrice doit être faite lors de la première séance.

EN PRATIQUE …

L’examen nécessite une courte hospitalisation de 12 à 24 heures

Un bilan sanguin est toujours fait avant la biopsie (quelques jours avant l’examen ou le matin même) afin de vérifier votre coagulation. On vous demandera d’arrêter l’aspirine, les antiagrégants plaquettaires ou les anticoagulants, si vous en prenez.
La biopsie hépatique est faite alors que vous êtes allongé dans un lit. Après un repérage échographique, le médecin effectue une anesthésie locale. Lorsque la zone de ponction est anesthésiée, le médecin réalise le prélèvement, entre les côtes, à l’aide d’une aiguille. Un petit fragment de foie est prélevé. Le geste dure à peine quelques secondes et est habituellement indolore.
Les 6 heures suivantes, vous devez rester allongé(e) sur le dos sur le lieu de l’examen.


Au bout de combien de temps a-t-on les résultats ?

Ils seront disponibles dans les 10 jours. Ils sont ensuite transmis à votre médecin traitant et au médecin qui a prescrit la biopsie.

Les contre-indications

Les contre-indications de la ponction biopsie hépatique par voie transpariètale sont surtout les troubles majeurs de la coagulation du sang et la présence d'une ascite abondante

Les complications possibles

Il est assez fréquent de ressentir une douleur modérée au niveau de la ponction ou de l’épaule droite dans les heures qui suivent. Ces douleurs passagères sont rapidement soulagées par la prise de paracétamol (Doliprane™ ou Efferalgan™). Elles sont très rares. On peut observer exceptionnellement un hématome, une hémorragie (hémopéritoine), un épanchement de bile (cholépéritoine), un pneumothorax (présence d'air dans la plèvre), une fistule artério-portale, une hémobilie (sang dans la bile). Ces accidents sont exceptionnels.

Les recommandations du Thésaurus National de Cancérologie Digestive

  • Nodule mesurant de 1 à 2 cm
    • Scanner + IRM (ou éventuellement échographie de contraste)
    • Diagnostic de CHC en présence d’une image typique (hypervascularisée + wash-out) avec deux méthodes d’imagerie ; dans les autres cas, biopsie.
  • Nodule > 2 cm
    • Scanner ou IRM + alpha-foetoprotéine (AFP)
    • Diagnostic de CHC en présence d’une image hypervascularisée associée soit à une image de wash-out soit à un taux sanguin d'AFP > 200 μg/L ; dans les autres cas, biopsie

Que penser des marqueurs ?

LES BIOMARQUEURS SÉRIQUES

Trois bio-marqueurs sériques

Ils ont été évalués pour déterminer le risque de cancer du foie dans les populations à haut risque : l’α-foetoprotéine (AFP), le rapport entre l’AFP lécithinique et l’AFP totale (AFP-L3) et la des-gammacarboxyprothrombine (DCP). Cependant, la plupart des études sur la performance des bio-marqueurs dans la détection du CHC n’ont pas été effectuées dans un cadre de surveillance, mais ont comparé les concentrations de bio-marqueurs chez les patients atteints de CHC avec un groupe témoin, le plus souvent représenté par des patients souffrant de maladies chroniques du foie.

L’α-foetoprotéine (AFP)

C'est le marqueur sérique le plus fréquemment utilisé pour la surveillance du cancer du foie, bien que tous les CHC ne libèrent pas de l’AFP dans la circulation sanguine.
Sa valeur diagnostique est plus sujette à controverse. Selon les dernières directives européennes, le dosage de l’AFP n’est pas recommandée en combinaison avec l’échographie pour le diagnostic du CHC.

Le rapport de l’AFP glycosylée (fraction L3) sur l’AFP totale

Ce rapport est proposé pour la prédiction précoce du développement du CHC chez les patients souffrant d’une hépatite B ou C chronique. Une étude a montré que chez des sujets avec des concentrations faibles d’AFP et une échographie normale, une élévation de la’AFP-L3 permettait de prédire le développement du cancer un an avant le diagnostic chez un tiers des patients.

La des-gamma-carboxyprothrombine (DCP) ou prothrombine induite en l’absence de vitamine K II (PIVKA II)

C'est un autre marqueur sérique utilisé pour la surveillance des patients à risque et le diagnostic des cancers du foie, y compris dans les premiers stades.
Des concentrations sériques et tissulaires anormalement élevées de PIVKA-II ont été associées à la présence d’une invasion tumorale micro-vasculaire, un facteur de risque de récidive tumorale et de mortalité.

LES BIO-MARQUEURS GENETIQUES

Des bio-marqueurs génétiques ont été décrits récemment et sont en cours d’évaluation. Une classification moléculaire des cancers du foie, basée sur les signatures génétiques ou des anomalies moléculaires, est en cour de validation pour une amélioration de la prise en charge des patients. Cependant, elle n’est pas suffisamment avancée pour être appliquée à la pratique clinique.

Mise à jour

3 mai 2017