La radiothérapie

Quelque données générales

SON OBJET

La radiothérapie c’est l'utilisation de rayons à haute énergie pour détruire les cellules cancéreuses et les empêcher de se multiplier. Comme la chirurgie, c'est un traitement local ou locorégional car l'irradiation ne peut atteindre que les cellules cancéreuses dans la zone traitée.La radiothérapie est utilisée après la chirurgie (cas le plus fréquent) et parfois avant.

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE TRANSCUTANÉE (RTE)


La radiothérapie conformationnelle

Cette technique a permis l’optimisation de la radiothérapie des cancers du col utérin.
Elle permet de  mieux couvrir le volume cible et de mieux épargner les organes à risque en diminuant le volume traité. En moyenne, la conformation permet de diminuer de 34 % le volume vésical et de 15 % le volume d’intestin grêle recevant 70 % de la dose prescrite. En revanche, le volume de rectum recevant au moins 70 % de la dose prescrite est augmenté, surtout lors de l’irradiation des lésions localement évoluées.

La radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité (RCMI)

C'est une optimisation de la technique précédente potentiellement efficiente pour mieux épargner le tractus digestif lors des irradiations des cancers du col utérin par analogie avec les résultats obtenus pour les cancers de la prostate.
La forme en « U » des volumes pelviens, entourant les organes à risque, se prête parfaitement à une irradiation avec modulation d’intensité.
Actuellement, la radiothérapie conformationnelle avec modulation d’intensité s’est imposée comme standard de prise en charge pour les cancers du col utérin localement évolués.

LA CURIETHÉRAPIE

On distingue deux modalités de curiethérapie ou brachythérapie :

  • Endocavitaire, où les sources radioactives sont situées dans le vagin au contact de la tumeur
  • Interstitielle, où les sources radioactives sont placées à l'intérieur de la tumeur

La curiethérapie est délivrée à l’aide d’une source radioactive (iridium 192, césium). Les techniques modernes permettent d’utiliser la curiethérapie en haut débit de dose (HDR).Les doses standards délivrées par curiethérapie exclusive ou en association avec une radiothérapie externe sont de l'ordre de 60 Gray (Gy).

LA CURIETHéRAPIE

LES MODALITÉS...

Cette technique est utilisée soit seule comme une alternative à la chirurgie (stade I) soit après une hystérectomie (radiothérapie adjuvante). 
Le plus souvent c'est un traitement adjuvant qui débute après l'intervention chirurgicale, parfois avant, c'est alors un traitement néo-adjuvant.
Les doses délivrées par curiethérapie exclusive ou en association avec une radiothérapie externe sont de l'ordre de 60 Gy. Ces doses sont délivrées à bas débit de dose, 0,4 Gy par heure ou grâce à des projecteurs de source à haut débit de dose, 2 à 3 Gy par minute.


EN PRATIQUE…

L’étape de préparation

Dans une curiethérapie dite de contact, un moule utéro-vaginal est confectionné et mis en place.
Dans une curiethérapie dite interstitielle, le radiothérapeute met en place, sous anesthésie générale, des tubes plastiques dans le lit opératoire ou volume tumoral à l’aide d’aiguilles métalliques, selon une géométrie précise. Un contrôle radiologique de l’implantation est ensuite réalisé afin de permettre un calcul dosimétrique.

La radiothérapie proprement dite

Le chargement de la source radioactive est différé, lorsque les calculs sont faits. L'intensité de l'exposition aux radiations est fonction de l'étendue de la maladie et de son grade histologique.
Dans les cas où seulement le tiers supérieur du vagin (le cul-de-sac vaginal) doit être traité, une insertion radioactive de césium-137 est placée dans l’utérus. Plusieurs cures sont en général nécessaires.
Dans certains cas, une association des deux radiothérapies (externe et interne) est nécessaire.
 
Les conséquences

La curiethérapie peut affecter, habituellement légèrement, les organes avoisinants comme la vessie ou le rectum. Très rarement un rétrécissement du vagin (sténose) est observé.
 

TYPE 

SOURCES

DURÉE & CONTRAINTES

Bas débit (LDD)

Césium 137

Moins utilisé actuellement
Plusieurs jours
Hospitalisation dans une chambre radio-protégée
50 gray 

Haut débit (HDD)

Iridium 192

Protocole habituel
Quelques minutes
Hôpital de jour
4 fractions de 6 grays

LA RADIOTHÉRAPIE EXTERNE

LES MODALITÉS DU TRAITEMENT

La radiothérapie adjuvante

Son objectif
Il est de détruire toutes les cellules cancéreuses pouvant rester dans la zone opérée.
Le pelvis tout entier est traité après la chirurgie. Selon l'emplacement des ganglions affectés, le champ des radiations peut être étendu pour couvrir aussi la zone de l'abdomen appelée champ para-aortique.

Quand ?
Si vous ne suivez pas de chimiothérapie, la radiothérapie commence dès la cicatrisation de la plaie, au plus tard à la 12 ème semaine après l'intervention chirurgicale, même si rien ne le prouve scientifiquement.
Si vous suivez une chimiothérapie, la plupart des centres recommandent d'attendre la fin de la chimiothérapie pour entreprendre une radiothérapie. Parfois cependant, les deux types de traitements sont administrés ensembles, c'est alors une radio-chimiothérapie.

La radiothérapie néo-adjuvante ou d'induction

Elle est réalisée avant la chirurgie, seule ou en association avec la chimiothérapie. Elle est utile pour détruire les cellules cancéreuses et réduire la taille de la tumeur.

La radiothérapie intra-abdominale

Dans le cas où des cellules cancéreuses seraient décelées dans les prélèvements de liquide de l'abdomen retirés lors de la chirurgie, une solution radioactive, comme le phosphate radioactif (P-32), peut être injectée dans la cavité pelvienne et abdominale après la chirurgie.


LA RADIO-CHIMIOTHÉRAPIE (RTE)

Le contexte

Pour les cancers localement avancés (stades IB2 à IV), c'est une option importante car l'efficacité de la radiothérapie est améliorée par la chimiothérapie qui agit, alors comme un radio-sensibilisant.

Il a récemment été démontré que l'association d'une radiothérapie et d'une chimiothérapie à base de cisplatine, par rapport à une radiothérapie simple, permettait d'obtenir une amélioration significative du contrôle local de la maladie et une augmentation de la survie globale par  pour les stades IB, IIA et IIB ayant des facteurs de mauvais pronostic et pour les stades III et IVA, sans envahissement ganglionnaire lombo-aortique.

En pratique...

La radio-chimiothérapie s'étale sur 5 semaines.
Les zones à irradier sont déterminées par l'imagerie médicale ou par la lymphadectomie laparoscopique première.
Une curiethérapie utéro-vaginale est réalisée 8 à 10 jours après la radiothérapie externe.
De 5 à 6 cures de chimiothérapie sont administrées en même temps. Il s'agit, habituellement, d'un protocole 5-FU + cisplatine.

EN PRATIQUE...

LES ACTEURS

Vous rencontrerez habituellement en consultation un médecin radiothérapeute qui vous examinera et vous expliquera votre traitement, la durée et le rythme des séances.

LE CENTRAGE

Il a pour but de définir précisément la région à irradier, les zones à protéger et la technique d’irradiation la mieux adaptée à votre cas.
Pour cela, des clichés radiologiques seront réalisés grâce à un « simulateur », appareil possédant les mêmes caractéristiques techniques que le futur appareil de traitement. La zone à irradier sera repérée par des marques au feutre sur la peau (à ne pas effacer) ou par de petits points de tatouage de la taille d’une pointe de stylo (ces points de tatouages restent de manière permanente).Cette étape de repérage dure 40 à 60 minutes.
Le traitement lui-même ne débutera que plusieurs jours après, des calculs étant nécessaires. Pour préciser encore les régions à irradier et celles à éviter, un « scanner radiothérapie » peut vous être proposé, avant, pendant ou après
le centrage.

LES SÉANCES

Votre installation sur la table

Vous serez placée sur la table d'irradiation de la même façon que vous étiez placé lors de la simulation. Vous serez allongée sur le dos ( décubitus dorsal) et vos bras sur la poitrine.
La contention se fera grâce à des cales sous les pieds ou sous les genoux, un matelas de contention. Dans ce cas, il n'y a pas de moule thermoformé.
Les repères balistiques, alignement, isocentre... seront marqués sur vous et sur la contention.

Le rythme d'administration

Le rythme et la durée du traitement, déterminés par le radiothérapeute, doivent être respectés.
La radiothérapie est habituellement réalisée 1 fois par jour, tous les jours sauf le weekend. La durée d'une séance d'irradiation est d'environ 15 minutes.
L durée standard du traitement est de 6 semaines.

Comment cela se passe-t-il ?

Durant le traitement, vous êtes constamment surveillé à l'aide d'une caméra de télévision et en contact avec l'infirmier(e) par un interphone. La séance peut être interrompue à tout moment si nécessaire. Les paramètres d'irradiation sont constamment contrôlés par un ordinateur.
Des radiographies prises pendant la séance contrôlent également votre traitement.
Chaque médecin qui vous a pris en charge assurera avec les infirmiers une surveillance clinique, demandera les prises de sang et les radiographies qu'il juge utiles. 

QUELQUES CONSEILS PRATIQUES...

  • Les vêtements serrés peuvent frotter sur la peau et provoquer une irritation et sont à éviter durant cette période
  • Il est plus agréable de porter des vêtements larges et en coton et ils doivent être peu fragiles car ils risquent en effet d'être tachés par la fuchsine que l'on applique sur votre peau
  • Un traitement doux pour la peau est important à ce stade. Cependant vous devez vous informer auprès de votre médecin avant l'emploi d'un déodorant, de lotions ou de crèmes sur la zone traitée.

Mise à jour

4 décembre 2018