Selon le stade et le type de cancer

DEUX MESSAGES...

Une maladie, même disséminée, guérie dans plus de 60 % de cas.
Même en l'absence de lésion détectable, une élévation secondaire ou l'absence de normalisation des marqueurs tumoraux traduit une maladie active et justifie un traitement.

Les séminomes (TGS)

 TUMEUR in situ (NGIS)


Le traitement de la NGIS isolée est la radiothérapie scrotale (18 à 20 Gy).

Comme elle peut être à l'origine d'une infertilité et parfois d'un hypogonadisme, si vous avez un désir de paternité, la radiothérapie le traitement pourra être différé pour cette lésion précancéreuse.

MALADIE EST LOCALISÉE ... 

La guérison est obtenue dans 99 % des cas

Définition

On parle de maladie est localisée pour le stade I ou pour les tumeurs classifiées T1 à T4/N0/M0. A ce stade, c’est une maladie essentiellement locale dont la guérison est obtenue dans 99 % des cas.

Son traitement

Il est chirurgical c’est l’ablation du testicule malade, ou orchidectomie. Les facteurs de risque de rechute sont, une tumeur de 4 cm ou plus et/ou une atteinte du rete testis .

Après l’opération...

Il existe trois options possibles, validées sur le plan scientifique, pour les traitements complémentaires.

Une radiothérapie adjuvante
Elle est centrée sur les chaines ganglionnaires lombo aortique et iliaque du côté de la tumeur (dite homolatérale – en patte de chien) peut être proposée en raison du risque de métastases ganglionnaires occultes, présentes dans environ 15 % des cas.
C’est l’option de choix en raison de la radiosensibilité de la tumeur à la dose de 20 à 24 Gy en 15 fractions dirigée sur les ganglions para-aortiques.
La radiothérapie n'est pas une option en première intention en situation adjuvante pour les jeunes patients.

Une chimiothérapie adjuvante
Une cure unique de carboplatine (AUC7) est le nouveau standard en réduisant le risque métastatique à environ 5 %.
 
Une surveillance stricte
Elle est maintenue pendant 5 ans. Elle consiste en des scanners abdominaux et thoraciques et en la mesure des marqueurs tumoraux.
C’est une option parfois retenue pour les tumeurs de moins de 6 cm chez les patients de moins de 35 ans car le taux de rechute est faible (5 %) et que dans ce cas une chimiothérapie de rattrapage est très efficace. Parmi les inconvénients de la stratégie de surveillance, il faut souligner la nécessité d’un long suivi.

Les séminomes (TGS) avec des métastases

AUX STADES IIB ≥ 3 cm-IIC-III

Le traitement standard est une chimiothérapie 3 BEP ou 4 EP (en cas de contre-indication à la bléomycine). 

PLUSIEURS SITUATIONS...

Les tumeurs de faible volume (IIA-IIB < 3 cm)

La radiothérapie est recommandée pour les stades IIA (30 Gy en "crosse de hockey") et les stades IIB < 3 cm (30 Gy en crosse + boost 6 Gy).
Actuellement, la chimiothérapie (3 BEP ou 4 EP en cas de contre-indication à la bléomycine) est une alternative de plus en plus proposée, notamment pour les stades IIB < 3 cm.

Pour les formes plus évoluées (IIB ≥ 3 cm-IIC-III)

En cas de séminome métastatique (plus avancé que IIB ≥ 3 cm) de bon pronostic

Le traitement standard consiste en une chimiothérapie : 3 BEP ou 4 EP (en cas de contre-indication à la bléomycine). L'alternative à ce protocole consiste en l’administration de 4 VIP
Les résultats de ces traitements procurent à 3 ans un taux de survie sans récidive de plus de 80 % et un taux de survie globale de près de 90 %.
à la bléomycine).

Une étude récente montre un taux de survie spécifique proche de 100 % avec 4 cycles d’EP dans cette situation

Pour les formes de pronostic dit "intermédiaire"

Le traitement est la chimiothérapie ou 4 VIP
Ce traitement procure à 3 ans un taux de survie sans récidive de plus de 80 % et un taux de survie globale de près de 90 %.

EN CAS DE RECHUTE

Les rechutes, après ces premières lignes de chimiothérapie, un traitement de seconde ligne sera recommandé. Il associera vinblastine, ifosfamide et cisplatine ou l’autogreffe de moelle permettant des traitements à haute dose associant carboplatine et étoposide.

Les tumeurs non-séminomateuses (TGNS)

AU STADE I (T1 à T4/N0/M0)

Le traitement est chirurgical et consiste en l’ablation du testicule malade ou orchidectomie.
Le risque de rechute est de l'ordre de 30 %. facteur de risque de rechute est la présence d'emboles vasculaires lors de l'intervention.
Comme cette maladie devient rapidement systémique, en plus de l’orchidectomie, des traitements complémentaires peuvent être proposés. Il existe plusieurs options validées.

Une surveillance stricte

Elle est basée sur la réalisation de scanners abdominaux et thoraciques et la mesure des marqueurs tumoraux pendant 5 ans.
Il faut savoir que cette option est associée avec un certain risque de rechute qu'il faut prendre en compte dans le suivi.
Elle s'adresse aux tumeurs à faible risque de type pT1/N0/M0 lorsque les marqueurs sont normaux.
En cas de rechute, une chimiothérapie comportant 3 cycles de « BEP » est proposée.

Une chimiothérapie adjuvante

C'est une option si la tumeur est de faible risque, avec des marqueurs positifs, un scanner normal.
Dans ce cas, on propose 1 ou plus rarement 2 cycles de BEP. La recherche clinique a montré que deux cycles de BEP d’emblée réduisent le risque d’évolution métastatique à moins de 1 %.

Un curage ganglionnaire lombo aortique

Il ne se justifie actuellement que si la tumeur est de risque élevé, en particulier si le taux de bêta HCG > 10000 UI/l et celui de  FP > 1000 ng/ml.
Le curage réduit le risque de rechute mais peut provoquer une anéjaculation.
Certaines équipes proposent une chimiothérapie adjuvante constituée de 2 cures de BEP.

AU STADE II (N+/M0)

Le traitement est chirurgical, l’ablation du testicule malade. Les traitements adjuvants validés sont une chimiothérapie de première intention qui est souvent proposée si le volume tumoral est :

  • Faible, la chimiothérapie habituelle consiste en 3 cycles BEP ou 4 cycles de EP
  • Plus important, une chimiothérapie intensive VIP (Vinblastine + Ifosfamide + cisPlatine) ou super-BEP est proposée. Dans certains cas, on peut avoir recours à d'éventuelles autogreffes de moelle osseuse pour passer le cap de l'insuffisance de production des globules du sang périphérique.

Cette chimiothérapie peut être suivie d'un curage ganglionnaire lombo aortique pratiquée dans un centre expert.

Les tumeurs non-séminomateuses (TGNS) avec métastases

GLOBALEMENT

Une guérison est encore obtenue dans environ 60 % des cas et beaucoup de malades sont en vie à 10 ans.

PLUSIEURS CAS DE FIGURE...

C'est une forme dite "de bon pronostic"

Le traitement recommandé repose sur 3 cycles de BEP ou 4 cycles d’EP en cas de contre-indication à la bléomycine (Bléomycine 30 UI J1-8-15 +  Étoposide 100 mg/m² J1 à 5  + cisPlatine 20 mg/m² J1 à 5)

Le volume tumoral est faible - stade IIA

Dans ce cas, on peut vous proposer un curage ganglionnaire( lymphadénectomie retropéritonéale - LDNRP) en alternative à la chimiothérapie.
En cas de critères histo-pronostiques défavorables (nombre de ganglions envahis, rupture capsulaire), une chimiothérapie adjuvante (2 BEP) doit alors être discutée en RCP.
Ces deux approches conduisent à un taux de rémission complète de 98 % .
Dans le cas où il n'y a pas d'élévation des marqueurs, on peut vous proposer une surveillance avec une réévaluation à 6 semaines ou par lymphadénectomie retropéritonéale.

Le pronostic est qualifié "intermédiaire"

Dans ce cas, le traitement est une chimiothérapie comportant 4 cycles de BEP.
En cas de contre-indication à la bléomycine, le protocole de chimiothérapie consistera en 4 cycles de VIP tous les 21 jours (Vépéside 75 mg/m² + Ifosfamide 1,2 g/m² + cisPlatine 20 mg/m² + Mesna 1,5 g/m² (pour protéger la vessie) de J1 à J5.

Le pronostic est qualifié de "réservé"

Dans ce cas vous recevrez un premier cycle de BEP.
Entre J18 et J21, la décroissance des marqueurs sera évaluée.
Si les taux diminuent, vous recevrez 3 cycles de chimiothérapie supplémentaire par BEP, soit 4 au total, suivis d’une éventuelle chirurgie des masses résiduelles.
Si les taux ne diminuent pas, on vous proposera un protocole intensifié
En cas de contre-indication de l’utilisation de la bléomycine, vous recevrez un traitement par 4 cycles de VIP.

EN CAS DE RECHUTE

Environ 50 % des patients peuvent encore être guéris...
En chimiothérapie de seconde ligne, on peut vous proposer 

  • Vépeside 75 mg/m² + Ifosfamide 1,2 g/m² + cisPlatine 20 mg/m² + Mesna 1,5 g/m² de J1 à J5 tous les 21 jours
  • Paclitaxel + ifosfamide + cisplatine
  • Une chimiothérapie dense comprenant du carboplatine et l'étoposide.

 

Les traitements de rattrapage

Les rechutes sont fréquentes les 2 premières années mais elles répondent en général bien à la chimiothérapie.

LES OPTIONS DE TRAITEMENT


La chimiothérapie

Une chimiothérapie de seconde ligne ou de rattrapage est alors une option efficace.
En général, elle consiste en 4 cycles de VIP. Une autre option est un TIP (Paclitaxel + Ifosfamide + cisPlatine).
Des essais thérapeutiques sont en cours pour étudier de nouveaux protocoles, CISCA/VB», POMB/ACE et l’intérêt d’une augmentation des doses de chimiothérapie comprenant, par exemple, un VIP, un BVP suivi d’un BEP ou d’un EP.

La chirurgie ganglionnaire adjuvante

Pour les séminomes, la tumeur est radio- et chimiosensible. Cela rend inutile, le plus souvent, une chirurgie en cas de métastase(s).
Dans le cas d’une forme non-séminomateuse, un traitement chirurgical des masses ganglionnaires restantes pourra être proposé.

La chirurgie adjuvante des métastases pulmonaires

Une résection des métastases pulmonaires peut être envisagée après le curage ganglionnaire, si l’examen des ganglions rétropéritonéaux révèle qu’il n’y a que des cellules nécrosées.

LES OPTIONS EN FONCTION DU TYPE DE RECHUTE

En cas de maladie progressive et réfractaire

Dans ce cas, une nouvelle ligne de chimiothérapie utilisant de nouveaux médicaments vous sera proposée. Une autre option est l’utilisation d’un protocole de chimiothérapie intensive séquentielle conjointement avec l’utilisation de facteurs de croissance médullaire. Parfois, plus rarement, la chirurgie de rattrapage peut être proposée.

En cas de rechute précoce

La stratégie consiste en une chimiothérapie de rattrapage standard, suivie de l’exérèse des lésions résiduelles.

En cas de rechute tardive

Par définition, on parle de rechutes tardives lorsque les récidives surviennent au minimum deux ans après rémission complète et parfois, exceptionnellement, de 5 à 20 ans plus tard.
Elles sont plus complexes à traiter et peu sensibles à la chimiothérapie. De ce fait, le traitement habituel est la chirurgie si le site est unique et l’exérèse complète.

Traitements des séminomes et des tumeurs germinales non séminomateuses

Stades localisésStades avancés

Surveillance

Chimiothérapie

Radiothérapie pour les séminomes

Curage lomboaortique pour les tumeurs non séminomateuses

Immédiate dans les tumeurs germinales non séminomateuses

Conditionnelle dans le séminome (fonction de la taille du résidu et du résultat de la TEP)

Évaluation de l'extension et du groupe pronostique

Chimiothérapie adaptée au pronostic suivie d'une chirurgie d'exérèse des lésions résiduelles

 

 

 

 

 

 

Mise à jour

8 décembre 2018