Le médulloblastome

La classification biomoléculaire

 

GroupeCaractéristiques
Groupe 1
  • Avec activation du WNT (famille de glycoprotéines intervenant dans l'embryogenèse et le cancer)
  • 10 % des cas
  • Filles ou garçons
  • De bon pronostic
Groupe 2
  • Avec activation de la voie de signalisation SHH (Sonic Hedgehog) qui exerce une régulation majeure sur la prolifération des précurseurs des neurones à grains
  • 30 % des cas et rarement associé à des métastases
  • Plus souvent les garçons
  • De pronostic intermédiaire
Groupe 3
  • Avec amplification de MYC (Thompson E ou 3)
  • 25 % des cas avec métastases précoces
  • Plus souvent les garçons
  • De pronostic sombre
Groupe 4
  • Avec gain de 17q (Thomson  A et C ou 4)
  • 35 % des cas
  • Plus souvent les garçons
  • De pronostic intermédiaire

 

Une tumeur du système nerveux central

LE CONTEXTE

Le développement du cervelet est un processus complexe qui se déroule à partir des stades embryonnaires précoces jusqu’à plus d’un an après la naissance chez l’homme.
De ce fait, le cervelet est susceptible d’acquérir diverses anomalies au cours du développement pouvant être à l’origine de pathologies telles que le médulloblastome.

EN DEUX MOTS...
 

Son origine 

La classification internationale des cancers de l’enfant ( ICCC3 ) classe le médulloblastome parmi le groupe des tumeurs embryonnaires du système nerveux central (SNC), neuroectodermiques (PNET - Primitive Neuroectodermal Tumor ).

Le médulloblastome se développe dans la partie inférieure du cerveau, dénommée fosse postérieure. La tumeur se développe à partir du quatrième ventricule ou du cervelet . Les médulloblastomes se développent principalement aux dépens du vermis (partie médiane du cervelet) et du 4 ème ventricule.

La tumeur dériverait d'une prolifération d'un progéniteur immature des neurones de la couche des grains

Son épidémiologie 

Le médulloblastome est la tumeur cérébrale maligne de la fosse postérieure la plus fréquente de l’enfant. Il représente environ 25 % des tumeurs cérébrales de l'enfant, alors qu’il représente moins de 1 % des tumeurs cérébrales de l’adulte.

Son incidence annuelle est estimée à 3 pour 100 000 enfants.

L'âge moyen de découverte est 6 - 7 ans. Il affecte plus souvent les garçons.

 

 

Les facteurs de risque

LES FACTEURS ENVIRONNEMENTAUX

Un seul facteur a été identifié. Ce serait une exposition anténatale aux barbituriques. Cependant, cette hypothèse n’a pas été confirmée par toutes les études.

LES FACTEURS GÉNÉTIQUES

Les faits...


Une prédisposition génétique au médulloblastome est observée dans environ 10 % des cas. Si la tumeur se manifeste avant l’âge de 4 ans, la probabilité d'une prédisposition héréditaire est plus forte. Ces prédispositions correspondent essentiellement :

  • Au syndrome de Gorlin lié au gène PTCH1
  • Aux altérations constitutionnelles délétères du gène SUFU
  • Au syndrome de Turcot qui appartient à une famille de polypose adénomateuse familiale et lié à une mutation du gène APC
  • Au syndrome de Rubinstein-Taybri
  • Au syndrome de Li-Fraumeni

Quelles anomalies génétiques ?

Le profil d’altérations génétiques est encore mal connu, bien que l'activation de certaines voies de transduction constitue un facteur pronostique reconnu.
Les techniques modernes ont montré que dans un tiers des médulloblastomes, la maladie était associée à la présence d’une anomalie chromosomique, l’isochromosome 17q. Cette anomalie est, pour certains auteurs, associée à un mauvais pronostic. De même, l'existence dans les médulloblastomes à grandes cellules et desmoplastiques d'une amplification du gène C-Myc serait associée avec un pronostic plus sombre.  

Les symptômes

Les premières manifestation de la maladie sont, le plus souvent des maux de tête surtout le matin et des vomissements traduisant une hypertension intracrânienne. Ces symptômes sont  lié à la difficulté d’écoulement du liquide céphalo-spinal (LCS) par compression tumorale du quatrième ventricule intracrânien. Ils peuvent être associés à l'existence d'une hydrocéphalie qui se développe lors d'un excès de LCS dans le cerveau.

Les symptômes suivants peuvent, aussi, être rencontrés :

  • Des problèmes visuels, comme une diplopie (vision double) intermittente ou permanente
  • Des problèmes d'écriture, une baisse de la performance scolaire
  • De l'indifférence, de l'apathie

Le délai entre le début des symptômes et le diagnostic, de 2 à 5 mois, est l’un des plus longs dans le cadre des cancers de l’enfant et s’explique par le manque de spécificité de ces symptômes et de leur attribution à des motifs psychologiques.

LE DIAGNOSTIC

LES MOYENS  ?

C'est l'IRM qui est l'examen fondamental pour établir le diagnostic. Comme c'est une maladie pouvant donner des métastases dans tout le système nerveux, un bilan d'extension est réalisé qui comprend :

  • Une IRM complète de la moelle épinière
  • Une IRM post-opératoire pour étudier précisément l'existence d'un éventuel reliquat tumoral
  • Une recherche de cellules tumorales dans le LCS, 10 jours après l'opération

LA STADIFICATION

Les valeurs de T et de M

Au terme du bilan, le stade de la maladie peut être précisé. On distingue, dans une classification relativement ancienne, quatre valeurs pour la tumeur "T"

  • T1 < 3 cm 
  • T2 > 3cm 
  • T3 : T3a = atteinte du IV ème ventricule cérébral ; T3b = atteinte du plancher du IV ème ventricule ou du tronc cérébral 
  • T4 = atteinte du III ème ventricule et/ou moelle épinière 

Pour les métastases, on identifie 4 situations pour "M "

  • M0 = pas de métastase
  • M1 = présence de cellules tumorales dans le LCS 
  • M2 = métastase(s) cérébrale(s) 
  • M3 = métastase(s) médullaire(s) 
  • M4 = métastase(s) systémiques(s)

Les groupes à risque

Ce bilan permet de classer le médulloblastome dans un des deux groupes suivants :

  • Le groupe à risque standard, correspond a  T1, T2, M0, et sera traité par une exérèse chirurgicale complète de la tumeur
  • Le groupe à haut risque correspond aux autres cas et qui impliquera la mise en oeuvre de différentes modalités de traitement

LES FORMES DE LA MALADIE

LA CLASSIFICATION CLASSIQUE

La plupart des médulloblastomes se développent dans le cervelet; cependant, ils peuvent émerger également dans d'autres parties du cerveau. La classification de l'OMS distingue cinq types histologiques principaux :

  • La forme dite classique, 70 % des cas
  • La forme desmoplastique, de meilleur pronostic, 15 % des cas
  • La forme à nodularité extensive
  • La forme anaplastique
  • La forme dite à grandes cellules

LES CLASSIFICATIONS BIOMOLÉCULAIRES 

Ces classifications distinguent 4 groupes différents de maladies, associés avec des pronostics variables.

 

Le traitement

LE CONTEXTE

Les progrès des techniques chirurgicales, de la radiothérapie et le développement de la chimiothérapie contribuent à une meilleure prise en charge tant en termes de pronostic que de séquelles.
La prise en charge du traitement est multidisciplinaire et fait appel à la neuro-oncologie pédiatrique incluant le neurochirurgien, l'oncologue et le radiothérapeute.

LES MOYENS THÉRAPEUTIQUES

La prise en charge habituelle de la maladie comporte, une chirurgie d’exérèse qui doit être macroscopiquement complète, une irradiation cranio-spinale et une chimiothérapie.

La chirurgie

L'exérèse tumorale ne peut pas être réalisée en présence d'une importante hypertension intracrânienne qui est observée dans 60 à 80 % des cas. Dans ce cas, la première étape sera de traiter l'hydrocéphalie par une ventriculo-cisternostomie endoscopique (VCE) qui tend à remplacer la dérivation externe et la pose d'une dérivation ventriculo-péritonéale.

La neurochirurgie traditionnelle ou stéréotaxique représente le traitement de base.
Il faut savoir que le premier temps de la prise en charge thérapeutique peut être un drainage du liquide céphalorachidien en cas d’hydrocéphalie sévère et aiguë.

Les traitements adjuvants


La radiothérapie 
Elle comporte une irradiation de la zone tumorale ainsi que du névraxe ; plus récemment la protonthérapie qui semble plus efficace et entraîner moins de séquelles.

La chimiothérapie
A base de sels de platine, elle doit être débutée dans un délai maximum de 90 jours après la chirurgie et comporte en moyenne 8 cycles.

Le pronostic et le suivi de la maladie

LE PRONOSTIC

Il s'est beaucoup amélioré au cours des vingt dernières années.
Actuellement, il existe une augmentation importante des taux de survie à long terme, atteignant jusqu’à 85 % dans les médulloblastomes de risque standard mais il ne faut pas négliger le risque des séquelles des traitements. 

LE SUIVI

Il consiste en un examen clinique et la réalisation d'IRM crânio-spinales tous les quatre mois les deux premières années, tous les six mois les deux années suivantes, puis une fois par an jusqu'à cinq ans.

Elle est particulièrement importante chez les patients les plus jeunes et traités par chimiothérapie exclusive, les rechutes pouvant être traitées efficacement par chimiothérapie et irradiation.

 

Mise à jour

1er août 2016