Selon le stade

Les principes généraux

Le traitement standard du mélanome primitif isolé repose sur la chirurgie.

Après exérèse initiale, une reprise chirurgicale est possible, en fonction des résultats de l’examen au microscope des tissus.

Techniquement, l’exérèse doit comporter des marges variables selon l’épaisseur de la tumeur et est donc conditionnée par l’examen anatomopathologique (indice de Breslow).

Un message simple : on peut guérir de la maladie !

  • Un mélanome de faible épaisseur guéri le plus souvent
  • Une maladie, même disséminée, peut encore guérir et, est, dans plus de la moitié des cas, contrôlable

Aux stades I et II

LE TRAITEMENT EST CHIRURGICAL

L'exérèse large enlève la tumeur entourée d'une marge d'au moins 2 cm de tissu sain. Selon la profondeur du mélanome, cette marge en zone saine peut être moindre (1 cm pour un mélanome d'épaisseur < 0,75 mm). Si le mélanome est situé dans certaines zones comme les doigts, les orteils, il peut nécessiter une amputation pour des raisons techniques de sécurité.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE PROPHYLACTIQUE

Son utilité est toujours discutée parmi les chercheurs au stade IIB. La tendance actuelle et de lier l'indication du curage ganglionnaire à la profondeur de la tumeur primitive.  Pour les mélanomes dont le Breslow est supérieur à 1 mm, l’exérèse du ganglion sentinelle est proposée.
Les techniques d’exérèse du ganglion sentinelle sont en cours de validation. Cette technique permettrait d’identifier précocement les malades porteurs de micrométastases ganglionnaires régionales.

LES TRAITEMENTS ADJUVANTS

Si l'indice de Breslow est supérieur à 1,5mm, on peut vous proposer un traitement adjuvant, si il n’y a pas de contre indication, par interféron à faible dose de 3 millions U, 3 fois par semaine, pendant 18 mois.
La radiothérapie adjuvante locorégionale n'a toujours pas montré d'intérêt en termes de diminution des rechutes ou d’allongement de la survie.


CAS PARTICULIERS

Lentigo malin ou mélanose de Dubreuilh

Le traitement standard est la chirurgie.
Une marge d’un centimètre est recommandée. Lorsque cette marge ne peut pas être respectée pour des raisons anatomiques et fonctionnelles, une marge de 0,5 est acceptable sous couvert d’un contrôle histologique strict des berges, c’est-à-dire chirurgie de Mohs ou équivalent ou chirurgie avec contrôle extemporané des berges ou chirurgie en deux temps

La cryochirurgie ou la radiothérapie (imiquimod  
Elles peuvent représenter des options possibles dans les très rares cas d’inopérabilité.


Doigts et orteils

Un mélanome unguéal ou de l'extrémité d'un doigt doit être traité par amputation partielle, enlevant la dernière phalange et l'articulation interphallangienne adjacente. Seules des lésions volumineuses ou avec des nodules en transit doivent imposer l'amputation du doigt ou du premier orteil.

Oreille

L'épaisseur du mélanome conditionne la marge d'exérèse, comme dans les autres localisations. Un mélanome de faible épaisseur peut être traité par une excision partielle en respectant les marges habituelles.

Les marges de sécurité selon l’indice de Breslow ...

  • in situ : 0,5 cm
  • 0,1-1 mm : 1 cm
  • 1,1-2 mm : 1 à 2 cm
  • 2 mm : 2 cm
  • mélanome de Dubreuilh in situ : 1 cm.

Au stade III

LE TRAITEMENT DE LA TUMEUR

L'épaisseur de la lésion est le facteur le plus important dans la conduite du traitement. Le nombre de ganglions envahis et l'existence ou non d'une rupture capsulaire déterminent le pronostic. Le traitement standard est la chirurgie avec exérèse de la lésion primitive et un curage ganglionnaire régional complet.

LE CURAGE GANGLIONNAIRE

En cas d’atteinte ganglionnaire, quelle que soit la technique employée, le curage ganglionnaire constitue, alors, le traitement standard.

LES TRAITEMENTS ADJUVANTS

la recherche du statut mutationnel de BRAF de la tumeur tend être réalisé systématiquement avant l’instauration d’un traitement adjuvant. La recherche peut se faire sur la tumeur primitive ou sur une lésion secondaire.
Un traitement adjuvant sera proposé à tous patients en bon état général, au stade III (A, B, C, D) et au stade IV après résection complète de leur métastase.
Si la tumeur exprime une mutation V600 de BRAF il vous sera proposé un traitement par association dabrafénib/tramétinib ou à une immunothérapie.Pour l’immunothérapie il y a deux options soit un un anti-PD-1 soiy un inhibiteur du CTLA4.

Aux stade III et IV lorsque la chirurgie n'est pas possible

LES TRAITEMENTS ACTUELS

L’objectif des traitements est de contrôler, le plus longtemps possible votre maladie. A ce stade, le traitement est dominé par les thérapies ciblées et les  inhibiteurs de check-point immunologiquese.

Il n’y a pas de mutation du BRAF (BRAF sauvage)

Le BRAF
C’est un proto-oncogène impliqué dans une voie de signalisation intracellulaire. L’activation de récepteurs membranaires par liaison avec leurs ligands spécifiques induit une activation en cascade de cette voie et la stimulation de plusieurs fonctions cellulaires dans de nombreux types de cellules

En première ligne
Les recommandations actuelles préconisent l’utilisation d’une immunothérapie par un médicament anti-PD1 (nivolumab -3 mg/kg en IV sur 60 min toutes les 2 semaines et le  pembrolizumab - 2 mg/kg en IV sur 30 min toutes les 3 semaines.
L’association des deux immunothérapies, l’anti-PD1, nivolumab et de l’anti-CTLA4 ipilimumab peut vous êtes proposées si votre état général est bon. Dans ce cas, une équipe dédiée vous sera indiquée pour gérer le traitement. De plus, du fait de l'action retardée de ce type d'immunothérapie, elle  n'est, généralement, proposée que  devant une maladie peu agressive et/ou peu évolutive, en raison de son délai d'action de plus de 3 mois

En deuxième ligne
L’utilisation de l’ipilimumab est recommandée.

En troisième ligne
La chimiothérapie ou des soins de support peuvent être proposés.

Le talimogene laherparepvec (T-VEC) Imlygic™
C’est une immunothérapie utilisant un virus oncolytique (herpès simplex virus type 1–derived) qui est injecté directement dans la tumeur.

Traitement médical chez les malades porteurs d’une mutation BRAF

En première ligne
Une association d’un anti BRAF (vémurafénib ou dabrafénib) et d’un anti MEK (cobimétinib ou tramétinib) est le traitement habituel.
•    Dabrafenib 150 mg x 2 par jour + trametinib 2 mg par jour.
•    Vemurafenib 4 cps 240 mg x 2 par jour + cobimetinib 60 mg par jour 3 semaines sur 4
Chez certains patients à évolution lente et avec une masse tumorale limitée, une immunothérapie par un anti-PD1 est une option alternative.

En deuxième ligne
L’utilisation d’un anti-PD1 est le traitement habituel.
Si le traitement de première ligne était un anti-PD1, une combinaison anti-BRAF et anti-MEK est une alternative.

En troisième ligne
L’ipilimumab, une chimiothérapie et/ou des soins de support sont des options en fonction de votre état général.

LA CHIRURGIE

A ce stade, elle a une place limitée. Elle peut être proposée dans certaines situations telles la survenue tardive d'une métastase unique ou, l'exérèse de quelques métastases résiduelles après un traitement systémique chez un patient répondeur au traitement systémique.
Des techniques alternatives peuvent être utilisées comme, par exemple :
•    La destruction des métastases par radiofréquence,
•    La cryochirurgie pour traiter les métastases hépatiques.

LA RADIOTHÉRAPIE

Elle trouve son intérêt dans le traitement des métastases cérébrales ou osseuses.

LE TRAITEMENT DES MÉTASTASES « EN TRANSIT »

On considère comme métastase en transit des lésions métastatiques cutanées ou sous-cutanées, d’origine lymphatique, survenant à plus de trois ou cinq centimètres du site initial et en dessous du relais ganglionnaire de drainage axillaire ou inguinal.
Il n’y a pas de traitement standard. Si les métastases sont peu nombreuses l’exérèse chirurgicale est encore possible.
Les autres options sont la chimiothérapie conventionnelle ou, en cas de mélanome d’un membre, la chimiothérapie par perfusion dans un membre « isolé » pour diminuer les effets secondaires. La radiothérapie externe est une autre option.

Les récidives de la maladie

UNE RÉCIDIVE LOCALE ISOLÉE

Le contexte

La récidive est dite, locale, lorsqu’elle survient à une distance de deux à cinq centimètres, au plus de la cicatrice initiale. Elle est considérée comme une extension de la tumeur primitive.

C'est un événement rare, 2 à 12 % des cas, dont le risque dépend de l’épaisseur de la lésion initiale, de l’existence d’une ulcération et de l’âge


Leur prise en charge

Les récidives locales et locorégionales répondent le plus souvent à la chirurgie d’exérèse qui doit être pratiquée avec des marges macroscopiques saines, bien que les procédures radicales, pouvant aboutir à une amputation ne sont plus recommandées, même en cas de lésions multiples. Des alternatives thérapeutiques, comme la perfusion de membre isolé, sont à l’étude et semblent apporter une réponse efficace même si temporaire.

DANS LES AUTRES CAS

Il n'y a pas de traitement dit "standard". Les recommandations actuelles sont

  • Une immunothérapie (nivolumab ou pembrolizumab en monothérapie ou en association nivolumab + ipilimumab)
  • Une chimiothérapie systémique dite de « rattrapage »
  • Dans le cas d'une mutation du BRAF dabrafénib, vémurafénib

Ces options peuvent vous êtes proposées, si votre état de santé le permet.

Dans tous les cas, informez-vous auprès de votre médecin sur les essais thérapeutiques en cours avant de commencer tout traitement.


@ Pour en savoir plus, cliquez ici, sur « Essais Thérapeutiques ».

Les options thérapeutiques en fonction du stade de la maladie

StadeChirurgieImmunothérapieThérapie cibléeChimiothérapieRadiothérapie
I OUI NON NON NON NON
II OUI Cas par cas NON NON NON
III OUI + curage ganglionnaire Cas par cas Cas par cas NON Cas par cas
IV Cas par cas OUI (ciblée) BRAF muté Cas par cas Cas par cas (métastases)

Les métastases

Les métastases, en particulier cérébrales ou hépatiques (dans le foie), feront l'objet de traitements spécifiques. Si elles sont isolées, elles peuvent faire l’objet d’une chirurgie élective.
Si la tumeur présente une mutation BRAF V600 , une thérapie ciblée (inhibiteur de BRAF, associé ou non à un inhibiteur de MEK) peut vous êtes proposées. 

  • Dabrafenib (inhibiteur de BRAF)    150 mg deux fois par jour + trametinib (inhibiteur de MEK) 2 mg une fois par jour
  • Vemurafenib (inhibiteur de BRAF) 900 mg deux fois par jou + cobimetinib(inhibiteur de MEK) 60 mg une fois par jour (J1 à J21)
  • Encorafenib + binimetinib
  • Imatinib (inhibiteur de KIT) 400–800 mg une fois par jour + nilotinib 400 mg deux fois par jour

Les métastases osseuses pourront être traitées par un traitement médical associé ou non à une radiothérapie. Parfois une chirurgie pourra être envisagée en cas de fracture ou de risque de fracture. Un traitement à base de cortisone est souvent associé.

VOUS ÊTES ENCEINTE...

L'incidence du mélanome découvert au décours d'une grossesse est de 14 à 28 pour 100 000 naissances.
Huit fois sur dix, les mélanomes sont localisés. Cependant, l'envahissement ganglionnaire et la profondeur des lésions seraient plus fréquents au cours de la grossesse. Un point particulier est que ces tumeurs peuvent assez fréquemment donner des métastases au placenta et au fœtus.
Le traitement repose sur la chirurgie, exérèse et éventuel curage ganglionnaire.
La chimiothérapie peut être indiquée en cas de maladie active.
La grossesse ne modifie pas le pronostic de la maladie et une interruption de la grossesse n'améliore pas le pronostic.

Mise à jour

26 mai 2019