Le bilan pré-thérapeutique

Les six objectifs du bilan préthérapeutique...

1. Evaluer l’état du foie non tumoral
2. D'avoir la certitude du diagnostic de CHC ;
3. D'évaluer l’extension tumorale ;
4. De rechercher des éléments en faveur de signes de mauvais pronostic et/ou d'agressivité de la tumeur, coome, par exemple, une extension vasculaire, le caractère infiltrant de la tumeur, un taux d'AFP > 1 000 μg/L, ou une évolutivité rapide mise en évidence par les examens d'imagerie et/ ou l’augmentation de l’AFP.
5. D'avoir estimé l’état général du patient.
6. Un groupage HLA si une greffe hépatique est envisagée

Un bilan général, une étape très importante !

L’état général et d’activité sera évalué en utilisant le grade "OMS".
Les pathologies associées, en particulier en cas de cirrhose alcoolique et/ou de tabagisme associé, notamment si une transplantation est envisagée : insuffisance cardiaque et respiratoire, cancers broncho-pulmonaires, ORL et du tractus digestif supérieur.
Les éléments du syndrome métabolique (HTA, diabète, dyslipidémie) et ses complications, en particulier les maladies coronariennes, seront recherchés car fréquemment associés au cancer et sources possibles de complications.
Un bilan préopératoire complet avec une évaluation de la fonction respiratoire (EFR, gazométrie) et cardiaque (ECG, échocardiographie, scintigraphie myocardique…) sera réalisé si une chirurgie est envisagée.
Les contre-indications au traitement par le sorafénib (Nexavar™) et les médicaments de cette classe seront recherchées en cas d’orientation vers un traitement médicamenteux. Si un traitement médical est envisagé des contre-indications aux traitement anti-angiogénique et/ou à l’immunothérapie seront recherchées.

L'imagerie médicale

Une IRM abdominale et scanner thoracique ou un scanner thoraco-abdominal sont réalisés afin de préciser la morphologie tumorale, la localisation, le nombre et la taille des lésions, la vascularisation portale et sus-hépatique, l’existence ou non de localisations ganglionnaires ou viscérales (poumons, surrénales…), et le retentissement éventuel sur les voies biliaires. Le scanner permet aussi le calcul des volumes hépatiques.
L’écho-Doppler peut permettre de préciser l’état du flux portal ou sushépatique.
Un scanner cérébral et scintigraphie osseuse sont à effectuer seulement en cas de point d’appel clinique.

L'évaluation des fonctions du foie non tumoral

Le niveau d’atteinte du foie en termes de fibrose est une donnée importante. Pour cela, un bilan étiologique de la maladie de foie (hépatopathie) sous-jacente sera demandé car les indications thérapeutiques peuvent dépendre de l’étiologie.
En cas de fibrose sévère, les examens complémentaires (TP, albuminémie, bilirubinémie, ALAT/ ASAT, évalueront la sévérité de atteinte hépatique bilan clinique, biologique.
Le bilan permet de recherche de signes d’hypertension portale et de déterminer le score de Child-Pugh* (A = 5-6, B = 7-9 et C = 10 à 15). La méthode de détermination est présentée dans le tableau ci-dessous. Le score MELD peut parfois être utilisé.

 

* En 1964 Charles Gardner Child (1908-1991) avec Turcotte de l’Université du Michigan ont proposé pour la première fois le système de cotation de la sévérité des maladies du foie (The liver and portal hypertension. Philadelphia: Saunders. pp. 50–64.). Ce score été modifié par Pugh en 1972.

Score de Child-Pugh

La recherche de varices oesophagiennes

La cirrhose du foie peut diminuer ou bloquer l'évacuation du sang de la veine porte vers les veines sus-hépatiques. Il existe alors une augmentation de la pression (hypertension) dans les vaisseaux du territoire porte (veine porte aboutissant au foie). Cet état est appelé une hypertension portale.
Lorsque la pression devient trop élevée, la veine porte à tendance à aller vers des voies vasculaires de dérivation. Une de ces voies de dérivation est constituée par les veines entourant la partie basse de l'œsophage.
Lorsque ces veines se dilatent, on parle alors de « varices œsophagiennes ». Ces varices peuvent se rompre et entraîner une hémorragie grave se traduisant par des vomissements de sang (hématémèse).
Si une intervention chirurgicale est envisagée, une fibroscopie gastrique sera réalisée afin de vérifier l'état de la partie basse de l'œsophage et de l’estomac.

Mise à jour

12 décembre 2023