Le diagnostic

La consultation initiale

Si l’éventualité d’un myélome a été évoquée par votre rhumatologue ou votre hématologue, au vu des examens biologiques ou des signes ou symptômes que vous ressentez, ce spécialiste va utiliser plusieurs méthodes pour confirmer ou infirmer le diagnostic et pour évaluer la nature et le stade de la maladie.

La première étape est le recensement complet de vos antécédents médicaux.
Au cours de l'entretien, le médecin vous demandera de préciser les symptômes que vous ressentez. Il vous interrogera sur votre passé médical, sur vous autres problèmes éventuels de santé. Il fera l'inventaire d'éventuels facteurs de risque.

La seconde étape est l'examen clinique. Il
portera sur tout le corps, en particulier du squelette et de toutes les aires ganglionnaires à la recherche de ganglions anormaux. Le clinicien effectuera une palpation des os à la recherche d’une voussure. Il palpera l'abdomen à la recherche d'une grosse rate et de toute masse anormale. Un examen neurologique complet sera réalisé.
L'examen clinique pourra être complété par une consultation chez un spécialiste des reins (néphrologue) ou des maladies des os des articulations (un rhumatologue).

Le bilan sanguin de départ

LA VITESSE DE SÉDIMENTATION (VS)

C’est un examen très important de dépistage car elle est très rarement normale.
Elle est le plus souvent accélérée de 50 à 80 mm à la première heure. Parfois, elle est très accélérée, 100 mm à la première heure. Si ceci est le cas, c’est un argument en faveur du diagnostic de myélome multiple, ce d'autant que le taux d'un autre marqueur de l'inflammation, la CRP, est normal.


LA NUMÉRATION FORMULE SANGUINE (NFS)

Cet examen a pour but de vérifier l'état des trois lignées sanguines et de rechercher des cellules malignes circulantes. Les anomalies suivantes sont retrouvées :

  • Une anémie normocytaire modérée au début et peu régénérative (le nombre des réticulocytes est bas) dans 50 % des cas. L’existence de rouleaux de globules rouges, lié à la présence d’un taux élevé d’immunoglobuline monoclonale, est très évocatrice
  • Une diminution du nombre de plaquettes ou thrombopénie dans 20 à 30 % des cas
  • Un nombre variable de globules blancs
  • Très rarement des plasmocytes dans le sang périphérique

Les éléments diagnostiques

L’ÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES

C’est un examen de sang important dans la démarche diagnostique qui permet de fortement soupçonner la maladie. On peut observer plusieurs anomalies :

  • Un taux de protéines dans le sang élevé (60 à 130 g), sauf s’il s’agit d’un myélome avec une protéinurie de Bence Jones.
  • L’existence d’un pic anormal et étroit sur le tracé de l’électrophorèse. Ce pic correspond à l’immunoglobuline monoclonale.
  • Une hypoalbuminémie (< 35 g/L  = reflet d’un clone agressif) 

Selon le lieu de migration sur le papier d’électrophorèse, il est possible de préciser le type de globuline secrétée en excès. Souvent, il s’agit de pic gamma ou bêta-2. Ce pic s’accompagne d’une baisse relative de l’albumine et des immunoglobulines normales.

L'IMMUNOÉLECTROPHORÈSE DES PROTÉINES

Dans le cas d’un myélome secrétant

Cet examen permet de préciser le type de l’immunoglobuline monoclonale secrétée en excès. La fréquence des immunoglobulines monoclonales décelées est la suivante.

  • Une immunoglobuline G (IgG) dans 60 % des cas
  • Une IgA2 dans 20 à 30 % des cas
  • Chaînes légères libres dans 15 % des cas (chaîne lourde est non sécrétée ou non synthétisée dans ce cas : absence de pic sérique et chaîne légère produite en excès retrouvée dans les urines)
  • Rarement des immunoglobulines d’un autre type, IgD ou IgE
  • Très rarement, deux paraprotéines différentes

Dans le cas d’un myélome non secrétant

Dans de rares cas, le myélome est dit non excrétant car on ne retrouve pas un excès de protéines monoclonales dans le sang. Dans ce cas, l’immunoglobuline est retrouvée seulement à la surface des cellules médullaires.

L’EXAMEN D’URINE

LA PROTÉINE M (BENCE-JONES)

Cette protéine a comme caractéristique de précipiter lorsqu’on chauffe l’urine à 60°C et de se redissoudre lorsque l’on continuait à chauffer l’urine à 80°C, d’où le  qualificatif de "thermosoluble".
Cette protéine anormale est constituée des chaines légères, faisant partie des immunoglobulines dont le faible poids moléculaire permet leur filtration par le rein et leur passage du sang vers les urines.

LA CALCIURIE

L’excrétion du calcium est augmentée dans plus de 30 % des cas. La connaissance de cette valeur est importante dans le bilan et le suivi de la maladie.

LES AUTRES EXAMENS BIOLOGIQUES

Le dosage de calcium dans le sang (calcémie)

Le taux dans le sang de calcium est un paramètre très important pour suivre l’atteinte osseuse de la maladie. Dans les myélomes multiples, le calcium sanguin est augmenté (hypercalcémie) > 110 mg/L (2.75 mMol/L) dans 30% des cas (anomalie du métabolisme phosphocalcique, reflet de l’ostéolyse induite par la tumeur).

La créatininémie

Son dosage recherche une insuffisance rénale si la créatininémie > 20 mg/L ou > 175 µmol/L (insuffisance rénale par tubulopathie induite par les chaînes légères d’Ig) dans 20% des cas)

La béta-2 microglobuline sérique

Son dosage donne un reflet de la masse tumorale. C'est un facteur pronostique important  car  il reflète la masse tumorale, par exemple, > 3 mg/L = forte masse tumorale)

La CRP

C'est une protéine synthétisée par le foie sous contrôle de l'Il-6 .
Son dosage est le reflet indirect de la production d’IL-6, par exemple,  > 6 mg/L = clone plasmocytaire agressif

La LDH

Elle reflète la masse tumorale. Elle est augmentées chez 15% des patients. Une forte augmentation et corrélée à l'existence d'un clone plasmocytaire agressif.

Le bilan de la coagulation

C’est un examen important car la coagulation du sang (hémostase) est perturbée dans la maladie. Cette perturbation touche l’agrégation plaquettaire qui est diminuée et qui se traduit par un allongement du temps de saignement (TS). Cette anomalie est liée à des anomalies fonctionnelles des plaquettes. La coagulation est aussi perturbée par effet inhibiteur des immunoglobulines monoclonales sur la polymérisation du fibrinogène et donc la capacité de générer un caillot stable.

L’EXAMEN DE LA MOELLE OSSEUSE

DEUX TECHNIQUES
 
C’est un examen nécessaire pour le diagnostic. Selon que l'on veut examiner les cellules ou la structure de la moelle, le médecin prescrira soit un myélogramme (ponction sternale) soit une ponction biopsie osseuse.
Dans le cas d’un myélogramme, la moelle osseuse est recueillie grâce à une ponction réalisée dans l'os du sternum à l'aide d'une aiguille spéciale après une petite anesthésie locale.
Dans le second cas (ponction biopsie osseuse), le prélèvement sera fait sur la crête iliaque. La technique est proche mais peut requérir une anesthésie.

LES INFORMATIONS RECUEILLIES ...

Ce que l’on observe

Tout d’abord, l’os ponctionné n’est pas dur comme dans certaines maladies du sang.
On observe un excès de plasmocytes (plasmocytose médullaire).
Le taux des plasmocytes est très variable et peut aller de 5 à 90 %. Si le pourcentage est de plus de 20 %, le diagnostic est très probable. Si le taux est inférieur à 15 %, le diagnostic doit être étayé par d’autres éléments comme l’aspect malin des plasmocytes, l’aspect des radios des os, la présence d’une immunoglobuline plasmatique, la présence d’une protéine de Bence-Jones dans les urines.

Les plasmocytes du myélome

Dans certains cas, ils peuvent avoir un aspect presque normal mais leur taux, dans la moelle est simplement élevé, dans d’autres cas, leur taille est anormalement grande.
Parfois le noyau du plasmocyte est à chromatine fine, parfois des nucléoles sont visibles. On retrouve des mitoses avec des plasmocytes à deux noyaux (binucléés).

Immunophénotype des plasmocytes

L’étude phénotypique en cytométrie de flux permet de retrouver les marqueurs (protéines) sur la paroi externe des plasmocytes, ou CD ( Cluster of Differenciation ).
Les plasmocytes normaux et anormaux sont identifiés parce qu’ils expriment tous les antigènes

  • CD45, CD79a, CD138 + (syndécan1) et CD38 + (CD138 et CD38 sont communs à tous les plasmocytes normaux et tumoraux), et sont toujours dépourvus d’Ig de surface
  • De nombreux marqueurs celullaires (antigènes) peuvent être exprimés de façon aberrante à la surface des plasmocytes pathologiques :
    • CD19, CD56, CD20, CD117, CD28, CD27, CD52, CD10, CD81,
    • Plus rarement CD113 ou CD33
    • Marqueurs associés à un pronostic péjoratif : CD56, CD27, CD81, CD117

LE BILAN D’EXTENSION OSSEUX

L'EXAMEN RADIOLOGIQUE DU SQUELETTE
 
L’examen standard

Il comporte une radiographie de tout le squelette. En dehors de repérer des anomalies, cet examen permet de préciser la masse tumorale. Il existe des anomalies radiologiques au niveau des os dans environ 80 % des cas.

La lésion typique

C’est une lacune qui se traduit par une tache claire et arrondie à la radio. Ces lésions se voient particulièrement sur la radiographie du crâne, de la colonne vertébrale, les os des membres.


Les autres aspects

L’autre aspect est une décalcification (déminéralisation) diffuse du squelette. Cette décalcification peut s’accompagner de fractures pathologiques (sans traumatisme) ou de tassements vertébraux.

Les lésions ostéocondensantes, avec ou sans lésions lytiques, sont rares, souvent localisées et associées à une neuropathie périphérique.

LE SCANNER ET/OU L'IRM

Ils ne font pas partie de l'examen standard du myélome.

Dans certains particuliers, le scanner peut préciser l'existence et l'étendue de lésions osseuses. L'IRM
peut être utile dans l'évaluation de l'envahissement médullaire et pour aider à différencier des tassements vertébraux de fractures pathologiques.

LA SCINTIGRAPHIE AU TECHNÉTIUM

C’est une technique d’imagerie médicale. Elle a peu d’utilité en pratique. Elle ne montre pas classiquement d'hyperfixation, sauf en cas de fracture.

@ Pour en savoir plus : IMAGERIE MEDICALE  

Une maladie mesurable est définie par au moins l’un des trois critères suivants...

  1. Un taux d'immunoglobuline monoclonale sérique supérieur ou égal à 10 g/l
  2. Un taux de protéine monoclonale urinaire supérieur ou égal à 200 mg/24 h
  3. Un taux des chaînes légères libres (CLL) sériques monoclonales supérieur ou égal à 100 mg/L, associé à un rapport kappa/lambda (RKL) anormal

LE BILAN INITIAL NÉCESSAIRE

  • NFS avec le taux des plaquettes
  • Ionogramme, créatinine, calcémie, bilan hépatique, LDH, bêta 2 microglobuline et de la protéine C-réactive (CRP)
  • Électrophorèse des protéines sériques et urinaires et immunoélectrophorèse des protéines sériques et urinaires
  • Dosage de la protéinurie des 24 heures et dosage pondéral des immunoglobulines
  • Un myélogramme ± biopsie ostéomédullaire; caryotype sur moelle et/ou recherche des anomalies du chromosome 13 en hybridation in situ
  • Bilan radiologique osseux comprenant un squelette axial plus autre cliché orienté selon la clinique

LE SCORE SWOG

Le diagnostic est confirmé, si sont associés au moins un critère majeur + un critère mineur ou trois critères mineurs dont au moins a + b.

1 = I + b, I + c, I + d mais (I + a insuffisant)
2 = II + b, II + c, II + d
3 = III + a, III + c, III + d
4 = a + b + c, a + b + d

 

 

Critères majeurs

Critères mineurs

I = Tumeur plasmocytaire vérifiée par la biopsie

II = Infiltration plasmocytaire sur le myélogramme et la biopsie ostéomédullaire > 30 %

III = Pic monoclonal

  •  IgG >35 g/l
  •  IgA > 20 g
  • Bence-Jonce > 1 g/24 heures s’il s’agit de l’excrétion urinaire de chaîne lambda ou kappa en l’absence d’amylose

a = Plasmocytose médullaire de 10 et 30 %

b = Pic monoclonal présent, mais pic inférieur à  III (critères majeurs)
c = Lésion(s) osseuse(s) lytique(s)
d = Baisse des autres immunoglobulines : IgM < 0,5 g/l, IgA < 1 g/l, IgG < 6g/l

 

 

Mise à jour

16 décembre 2018