La chirurgie

Les techniques traditionnelles

UN PETIT RETOUR EN ARRIÈRE...

La prostatectomie radicale est le plus ancien traitement à visée curative du cancer localisé de prostate.
La première exérèse radicale de la prostate, c'est à dire l'ablation de la prostate, des vésicules séminales et du col vésical, a été effectuée par voie périnéale par deux chirurgiens américains, H.H. Young assisté par de W.S. Halsted, en 1904 à l'hôpital J de Baltimore aux États Unis. Ils ont décrit la technique pour la première fois dans la littérature en octobre 1905.

POURQUOI CETTE OPÉRATION ?

L’objectif du traitement chirurgical est d’obtenir la guérison définitive de la maladie par l’ablation de tous les tissus cancéreux. La prostatectomie totale est une option dans les tumeurs de risque faible, elle est indiquée dans les tumeurs de risque intermédiaire et peut être proposée dans les tumeurs de haut risque avec la possibilité d’un traitement adjuvant associé.
La prostatectomie totale est une option dans les tumeurs de risque faible, elle est indiquée dans les tumeurs de risque intermédiaire et peut être proposée dans les tumeurs de haut risque avec la possibilité d’un traitement adjuvant associé. 

L'INTERVENTION

Elle est faite sous anesthésie générale ou péridurale. Elle consiste en l’ablation de la totalité de la prostate avec les vésicules séminales. Dans ce cas, le chirurgien laisse en place le sphincter urinaire volontaire et, si possible, le col vésical.
Elle peut être associée à un curage ganglionnaire pelvien. Les résultats participent à l’évaluation pronostique et permettent de préciser une indication éventuelle d’un traitement adjuvant, en cas de métastases occultes.
Les techniques actuelles permettent dans certains cas une conservation uni- ou bilatérale des nerfs érecteurs sans majoration significative du risque de marges chirurgicales positives ce qui diminue le risque d’incontinence et/ou d’impuissance, sans toutefois le supprimer.

LES VOIES D'ABORD

La voie d'abord c'est le chemin suivi par le chirurgien pour atteindre la prostate et la tumeur.

La voie rétropubique
 

Cette voie d’abord permet la prostatectomie radicale et autorise un curage ganglionnaire. L’incision chirurgicale de 5 à 8 cm est faite au-dessus du pubis. Une variante de cette chirurgie permet une étude précise des bandelettes latéro-prostatiques dans lesquelles passent les nerfs contrôlant les sphincters et l’érection.
Il faut savoir qu’un délai de 6 à 8 semaines doit être respecté entre les biopsies prostatiques et l’opération pour éviter les rares complications infectieuses.

La « voie transpérinéale »

Cette technique permet la prostatectomie radicale mais pas un curage ganglionnaire. L’incision est faite dans le périnée entre le scrotum et l’anus. Si un curage ganglionnaire est nécessaire, il sera réalisé sous cœlioscopie. Cette opération est moins souvent proposée de nos jours.

LA PROSTATECTOMIE PAR CŒLIOSCOPIE

LA TECHNIQUE

Un petit retour en arrière...

C’est une nouvelle technique très intéressante et moins invasive que les méthodes traditionnelles qui a été décrite en 1992 par le Dr Schuessler et le premier malade, en France, a été opéré par le Dr Richard Gaston.
L'évolution actuelle se fait vers la prostatectomie radicale robot-assistée.
 
En pratique...

L’intervention se fait sous anesthésie générale. Le chirurgien réalise 5 incisions abdominales afin d’introduire les trocarts. Le plus gros des trocarts est situé au niveau de l’ombilic. Des trocarts supplémentaires peuvent être nécessaires afin d’aider le geste chirurgical.
Il s’agit ensuite pour le chirurgien de détacher la prostate et les vésicules séminales des éléments l’avoisinant. Une fois détachée la prostate est mise de coté dans un sac.
Le sac contenant la prostate est sorti par l’orifice ombilical.
Une fois la prostate enlevée de toutes ces attaches elle est mise de côté et le temps de reconstruction commence. Il consiste à rétablir la continuité entre la vessie et l’urètre (anastomose).
Le taux de survie sans récidive, à court et moyen terme, est comparable à celui des techniques traditionnelles.

Elle s’accompagne de moins d’effets secondaires, en particulier d’incontinence et d’impuissance. Cette nouvelle technique fait l’objet d’études de validation et n’est pas considérée, à ce jour, comme une méthode « standard ».

QU'EN PENSER ?

Le tableau ci-dessous, tente de vous présenter les avantages et les inconvénients de cette technique, en l’état actuel des connaissances.

POUR VOUS AIDER A CHOISIR ...

  • LE POUR
    • Moins de saignements : 400 ml en moyenne contre 500 à 800 ml
    • Une sonde à demeure pour une durée plus courte
    • Une hospitalisation plus brève
  • LE CONTRE
    • Un temps opératoire plus long
    • Peu de recul à long terme

Le curage ganglionnaire

POUR LES CANCERS LOCALEMENT AVANCÉS

Les curages extensifs, combinés à la prostatectomie totale d’exérèse, sont l’une des options dans les cancers localement avancés (stade III - pT3b-T4).
Cette technique permet une augmentation de la survie et un PSA indétectable après 5 ans.
Les effets secondaires notables peuvent être un lymphocèle post-opératoire ou, plus rarement, une plaie rectale.

POUR LES CANCERS A FAIBLE RISQUE
 
L’intérêt du curage est discutable pour les patients dont le cancer est classé d’emblée dans le groupe à faible risque de récidive.

LA PROSTATECTOMIE RADICALE DANS LES CANCERS DE PROSTATE A HAUT RISQUE DE RÉCIDIVE

  • Le taux de contrôle local obtenu à 5 ans est de 80 %
  • La survie spécifique à 5 ans est supérieure à 85 %
  • La survie sans métastase est de 80 %,
  • Le taux de guérison biologique à 5 ans est de plus de 45 %

La résection transurétrale de la prostate (RTUP)

LE PRINCIPE

L’intervention se fait sous endoscopie, c'est à dire sans ouvrir l'abdomen mais en passant par l'urètre L’urologue introduit dans la vessie un cystoscope. A l’aide du cystoscope des instruments de résection sont introduits. Ceux-ci permettront d’enlever des « copeaux du tissu prostatique faisant saillie dans la vessie, comme le montre le schéma de gauche.
Cette technique permet l’ablation de la portion de la prostate qui entoure l’urètre.

EN PRATIQUE

L’opération est réalisée sous anesthésie générale ou péridurale et nécessite une hospitalisation de courte durée. Vous aurez une sonde à demeure pendant une courte période.
Les suites opératoires sont simples, en dehors de petits saignements.

CES INDICATIONS

Ce n’est pas un traitement à « intention curative » du cancer de la prostate. Elle est néanmoins utilisée, sous certaines conditions, pour contrôler les symptômes de la maladie.

AVANT LA CHIRURGIE

LA CONSULTATION AVEC L'UROLOGUE

L'annonce...


Les patients apprennent tout d’abord s’ils ont ou non un cancer, quelques jours après les résultats de la biopsie prostatique. Ces résultats permettent souvent d’affirmer le diagnostic mais ne précise pas l’extension exacte de la maladie. Le bilan réel de l’extension de la maladie ne sera connu qu’après l’intervention chirurgicale. 
Vous rencontrerez habituellement votre urologue quelques jours avant l’intervention pour discuter de la chirurgie nécessaire.
C’est le bon moment pour lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels. Celui-ci vous dira s’il faut envisager une prostatectomie. Vous pourrez lui poser les questions spécifiques au sujet de la chirurgie et des risques potentiels.

Les documents...

Les médecins vous donneront des documents pour que vous devrez prendre connaissance avant votre intervention, ainsi vous avez tout votre temps pour les lire sans vous sentir pressé... 

On peut vous demander votre consentement pour que les chercheurs puissent utiliser tout tissu ou sang, en plus de ce qui est nécessaire pour le diagnostic. S’ils ne sont pas directement utiles pour vous, ils peuvent être très utiles pour d’autres malades dans l’avenir.

On peut aussi vous demander de donner votre sang avant l’opération, si une transfusion peut sembler nécessaire. Informez-vous de la nécessité d’une transfusion auprès de votre chirurgien. Parfois on vous prescrira un traitement à base d’érythropoïétine (EPO).

CONSULTATION D’ANESTHESIE PREOPERATOIRE

Vous allez aussi rencontrer l'anesthésiste qui va vous endormir. Ce médecin examinera vos documents médicaux et vous demandera quels médicaments vous prenez afin de s'assurer qu'il n'y a pas d'interférence possible avec la chirurgie. Par exemple, si vous prenez des médicaments qui fluidifient le sang, comme l'aspirine, le Kardégic™, le Plavix™, le Sintron™, la Pindione™, le Préviscan™, etc. On peut vous demander d'arrêter la prise du médicament une semaine ou deux avant l'opération.
Le type d'anesthésie utilisée dépend largement du type de chirurgie envisagée et de vos antécédents médicaux. L'anesthésie générale est généralement proposée si l'opération comprend une chirurgie complexe.

PENDANT ET APRES...

L'INTERVENTION

L’intervention chirurgicale, sous anesthésie générale, dure de 2 à 5 heures mais dépend du type de chirurgie. Par exemple, une prostatectomie par voie rétropubique avec dissection des ganglions lymphatiques dure environ trois heures.

LA SALLE DE RÉVEIL

Quand vous vous réveillerez de l'opération, vous serez placé en salle de réveil où on vérifiera que vos signes vitaux , tension artérielle, pouls et respiration, sont stables.
Vous rentrerez le soir même dans votre chambre.


LES TUYAUX

Les drains …

Un ou plusieurs drains (tubes en plastique ou en caoutchouc) sont mis en place dans l’abdomen ou le périnée pour drainer le sang et les liquides qui s’accumulent au cours du processus de cicatrisation. Les soins du drain comprennent l’évacuation des liquides et la mesure des quantités recueillies ainsi que la surveillance nécessaire par le médecin ou l’infirmière. La plupart des drains sont retirés au 4 ème jour.

La sonde urinaire

Une sonde vésicale sera mise en place pour 7 à 10 jours pour permettre une bonne cicatrisation et la récupération du sphincter. Votre urologue peut vous proposer un retour à domicile précoce avec la sonde vésicale en place, celle-ci étant ensuite enlevée à domicile par une infirmière ou au cours d’une hospitalisation de courte durée.

LE LEVER

Vous vous lèverez dès le lendemain de l'intervention pour éviter les phlébites. Un traitement anticoagulant (petites piqûres sous-cutanées) sera institué pour une quinzaine de jours et vous devrez porter des bas de contention.

LA DURÉE D'HOSPITALISATION

En général, la durée d’hospitalisation est d'une semaine mais elle va dépendre de l'acte chirurgical pratiqué, de votre état général, de la présence d'autres problèmes médicaux, de votre réaction pendant la chirurgie et de votre état en postopératoire. A ceci, peut s’ajouter un séjour en maison de convalescence pour vous aider à mieux récupérer, surtout si vous êtes seul ou si vous ne pouvez pas vous faire aider.

Les suites opératoires de la prostatectomie

LES FUITES URINAIRES

Après l’ablation de la sonde, il existe fréquemment une incontinence urinaire. Celle-ci est régressive entre quelques semaines et plusieurs mois pour 9 hommes sur 10. C'est normal, car l'intervention a supprimé le sphincter vésical qui vous permettait de retenir inconsciemment vos urines. Le plus important sphincter, que vous pouvez serrer volontairement, a été préservé.
On estime qu’à un an 80 % des opérés sont continents et 90 % n’ont pas besoin de plus d’une protection par jour.

Une rééducation peut vous être proposée par votre urologue afin de renforcer les muscles participant à la continence. Cette rééducation à pour objectif de diminuer ou faire disparaître les séquelles d’incontinence urinaire. La rééducation périnéale active, chez un kinésithérapeute spécialisé, avec biofeedback dure 6 semaines environ.

LES PROBLEMES SEXUELS

La dysfonction érectile


Après l’intervention vous n’aurez pas d’érections spontanées pendant un certain temps car la reprise des érections dépend de plusieurs facteurs.
Si vous aviez, avant l'intervention, de bonnes érections, celles-ci ont des chances d’être recouvrées dans l'année qui suit votre intervention.

Votre urologue pourra vous proposer différents types de traitements comme le Cialis™, le Lévitra™ ou le Viagra™, des injections intra-caverneuses avec le Caverject™, remboursé par la Sécurité Sociale, ou des prothèses, dites a vacuum .

L’anéjaculation

Vous n'aurez plus d'éjaculation de sperme à la suite de vos rapports sexuels (anéjaculation), car vous n'avez plus de prostate, ni de vésicules séminales. En revanche, vous conserverez un orgasme.

La procréation

Après l’intervention vous ne pourrez plus procréer. Il peut être intéressant de prévoir de conserver votre sperme dans une banque (CECOS) avant l’intervention.  

QUELQUES CONSEILS PRATIQUES

  • Vous risquez de perdre quelques gouttes d'urine à l'effort, lors d’un lever brutal, lorsque vous courez,… dans ce cas, vous devez contracter vos muscles périnéaux avant cet effort, comme cela vous aura été enseigné par le kinésithérapeute.…
  • Lorsque vous urinez, coupez 2 à 3 fois le jet et aussi souvent que possible
  • Faites travailler votre périnée, en serrant les fesses et l'anus comme pour retenir les selles
  • Utilisez momentanément des garnitures (couches rectangulaires coupées en deux, des changes anatomiques pour adulte)
  • En dépit des fuites, continuez à boire normalement ; votre organisme a besoin d'environ 1,5 l d'eau par jour.

Mise à jour

3 avril 2011